李懿 黄凝 薛张纲

（复旦大学附属中山医院麻醉科，上海 200032）

腹腔镜胆囊切除术始于20世纪80年代末，目前已成为外科治疗胆囊疾病的主要手段。腹腔镜手术中气腹的建立，会引起显著的血流动力学变化，同时全麻药物对循环系统的抑制可能会加剧这种变化，普通患者对这些血流动力学变化耐受良好［1］，而在心脏高风险患者，血流动力学变化的表现更剧烈且难以被此类患者耐受［2］。

外周动脉心排量监测（arterial pressure－－based cardiac output，APCO）是近年来新发展的血流动力学监测系统。研究证实：APCO与传统的热稀释法心排量监测数据有良好的一致性［3－4］，同时由于其创伤小，操作方便，数据更新迅速等优点，在临床工作中得到日益广泛的应用。因此，本研究采用APCO监测技术，通过观察瑞芬太尼－－丙泊酚靶控输注全麻下腹腔镜胆囊手术的血流动力学变化规律，为临床麻醉工作提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象及入选标准 选取择期腹腔镜胆囊切除术患者18例为研究对象，入选标准：年龄18～65岁，根据美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）评分为I－II级；体质量指数（body mass index，BMI）18.5～24.9kg／m2；心功能I级，心电图无明显异常。排除标准：既往无心梗或脑梗史；既往无严重心律失常史或术前未发现明显心律失常；主动脉瓣病变以及其他严重瓣膜病变；严重肝肾功能紊乱；存在桡动脉置管禁忌；长期服用精神、神经药物史；腹腔镜手术不能完成，中转开腹手术。

本临床研究近我院伦理委员会讨论批准，入选患者在研究实施前均签署了知情同意书。

1.2 麻醉方法 术前常规治疗药物维持至手术当天早晨。入手术室后采用20G动静脉留置针开放外周静脉，开始滴注乳酸钠林格氏液500mL。1%利多卡因局部麻醉下采用20G动静脉留置针行同侧桡动脉穿刺，顺利置管后连接FlotracTM传感器和VigileoTM监测仪（Edwards Lifesciences），输入患者基本信息，归零后连续监测APCO。

手术开始前，将患者年龄、性别、体质量输入麻醉工作站（Base Primea，费森尤斯卡比），设定丙泊酚靶浓度4.0μg／mL，瑞芬太尼靶浓度3.0ng／mL，同时静脉给予罗库溴铵0.6～0.8mg／kg，芬太尼0.1～0.2mg行麻醉诱导插管。确认两肺呼吸音对称后，连接麻醉机（Heyer Narkomat）机械通气，潮气量设置8～10mL／kg，呼吸频率10～12次／min，呼气末CO2分压维持于35～40mmHg。诱导完成后，调整丙泊酚靶浓度至1.5μg／mL，瑞芬太尼靶浓度至2.0μg／mL。至手术医师消毒皮肤时，调整丙泊酚靶浓度至2.5μg／mL，瑞芬太尼靶浓度至3.0 ng／mL，同时于切皮前追加芬太尼5μg／kg。

术中根据平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）调整麻醉深度，如MAP持续增高（＞基础值的20%）或HR持续增快（＞100次／min）超过5min，调整瑞芬太尼靶浓度，靶浓度最大值不超过4.0ng／mL。至胆囊取出后，追加芬太尼0.05mg，并给予氟比洛芬酯50mg，同时停止丙泊酚输注，维持瑞芬太尼输注至手术切口缝合。待患者自主呼吸恢复、意识清醒后拔除气管导管。术中如发生心动过缓或低血压则给予对症处理。

1.3 观察指标 记录患者的一般情况，包括：年龄、性别、身高、体质量、体表面积、伴随疾病及ASA分级。记录麻醉诱导前入室静卧5min后（T1），开始麻醉诱导后10min（T2）、气腹前切皮时（T3）、气腹过程中各时点；包括气腹后1min（T4）、5min（T5）、10min（T6）、20min（T7）、气腹结束后1min（T8）、5 min（T9）、术毕拔管后5min（T10）10个时点的心率（HR），平均动脉压（MAP），收缩压（SBP），舒张压（DBP）和外周动脉心功能指数（APCI）。

1.4 统计学分析 所有数据均以均数±标准差表示。各时点血流动力学指标的比较在资料服从正态分布时，用配对t检验；不服从正态分布时，则用配对符号秩检验。数据分析采用Stata 8.0，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一般情况 18例患者均顺利完成手术，患者的年龄、性别比、体表面积、ASA分级及合并症情况见表1。

表1 患者一般资料

2.2 麻醉诱导前后及麻醉结束前后的血流动力学变化 与麻醉诱导前（T1）相比，诱导完成后至气腹建立前（T2、T3）期间 HR，SBP，DBP，MBP和APCI均显著下降（P＜0.05），至气腹前切皮时HR达最低点。麻醉结束前（T9）HR，SBP，DBP，MBP和APCI明显低于术毕拔管后（T10），而T10与T1各血流动力学指标间无明显差异。见图1～5。

2.3 气腹建立及解除前后的血流动力学变化 气腹建立即刻（T4）HR较气腹建立前（T3）显著加快，DBP升高，APCI降低（P＜0.05）；而SBP及 MBP变化不明显。至气腹建立一段时间后（T5）时，SBP及MBP的增加方显示出与T3时点的差异。气腹结束即刻（T8）HR，SBP，DBP及 MBP均较气腹期间下降，APCI略增加（P＜0.05）。而气腹结束后5 min各血流动力学指标基本恢复至气腹建立前水平，见图1～5。

2.4 气腹过程中的血流动力学变化 气腹过程中各时点间（T5、T6、T7）比较，各血流动力学指标间均无明显波动，除APCI与气腹建立前水平相仿外，其余指标均维持在高于T3时点的水平，见图1～5。

3 讨 论

本研究表明，瑞芬太尼－丙泊酚靶控输注全麻下行腹腔镜胆囊切除术中，两种静脉麻醉药物的联合应用可导致循环系统的显著受抑，综合表现为心排量的明显减少，但这种抑制作用在麻醉结束后即迅速解除；气腹建立及解除前后的短时间内，心功能变化最为剧烈，具体表现为气腹建立时心排量的明显降低和气腹解除时心排量的小幅增加；气腹建立并形成稳定的腹内压后，HR、MAP、SBP、DBP虽然较气腹前增加，但稳定在可接受的范围内；且随着循环系统的适应性代偿，心排量可维持于气腹前水平。

Galizia等［5］测量腹腔镜术中 HR、心指数（cardiac index，CI）的变化，观察到HR在手术过程中改变不明显，CI在气腹过程中基本稳定。Joshi等［6］使用经食管超声心动图进行的研究发现气腹后，心排量、每搏量下降，平均动脉压、体循环阻力增加，HR基本不变。

本研究中血压及心排量的变化规律与已有研究结果基本一致，仅HR的变化较已有研究更为显著。考虑到气腹建立前是以切皮时的血流动力学指标为参照标准，而在切皮前为避免麻醉深度不足，麻醉方案中提前调高了瑞芬太尼及丙泊酚的靶浓度，切皮即刻的循环抑制最为显著，HR亦达到了最低点，可能影响了对HR变化情况的判定。

由于肺动脉导管监测心排量操作复杂，有许多危险的并发症，虽然被视为心排量监测的金标准，其应用仍然受到很多限制。应用外周动脉脉搏波形来测定心排量的FlotracTM传感器和VigileoTM监测仪是一种基于收缩期动脉压波形分析的APCO监测系统。但由于动脉波形的形态是APCO精确的关键，任何可能影响动脉脉搏波形形态的因素，例如主动脉瓣膜病变、心律失常、血管病变等，都将影响APCO的测量［7］。本研究排除了可能影响研究对象APCO监测精确性的因素，研究结果可较准确的反映观察过程中各时点的血流动力学改变和心排量变化。此外，通过与已有研究结果的比较说明，排除使用禁忌症后，危重患者行腹腔镜手术时采用APCO检测心排量变化情况具有良好的可行性。

［1］ Joris JL，Chiche JD，Canivet JL，et al.Hemodynamic changes induced by laparoscopy and their endocrine correlates：effects of clonidine［J］.J Am Coll Cardiol，1998，32（5）：1389－1396.

［2］ Hein HA，Joshi GP，Ramsay MA，et al.Hemodynamic changes during laparoscopic cholecystectomy in patients with severe cardiac disease［J］.J Clin Anesth，1997，9（4）：261－265.

［3］ Breukers RM，Sepehrkhouy S，Spiegelenberg SR，et al.Cardiac output measured by a new arterial pressure waveform analysis method without calibration compared with thermodilution after cardiac surgery［J］.J Cardiothorac Vasc Anesth，2007，21（5）：632－635.

［4］ Pratt B，Roteliuk L，Hatib F，et al.Calculating arterial pressure－based cardiac output using a novel measurement and analysis method［J］.Biomed Instrum Technol，2007，41（5）：403－411.

［5］ Galizia G，Prizio G，Lieto E，et al.Hemodynamic and pulmonary changes during open，carbon dioxide pneumoperitoneum and abdominal wall－－lifting cholecystectomy.A prospective，randomized study［J］.Surg Endosc，2001，15（5）：477－483.

［6］ Joshi GP，Hein HA，Mascarenhas WL，et al.Continuous transesophageal echo－Doppler assessment of hemodynamic function during laparoscopic cholecystectomy［J］.J Clin Anesth，2005，17（2）：117－121.

［7］ McGee WT，Horswell JL，Calderon J，et al.Validation of a continuous，arterial pressure－based cardiac output measurement：a multicenter，prospective clinical trial［J］.Crit Care，2007，11（5）：R105.