吴荣博 刘德昌 熊敏

（复旦大学附属金山医院骨科，上海 201508）

指骨骨折包括近节指骨、中节指骨和远节指骨骨折。近年我院采用急诊闭合复位经皮克氏针固定治疗成人新鲜指骨骨折11例，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年10月—2010年12月复旦大学附属金山医院采用急诊闭合复位经皮克氏针固定治疗成人新鲜指骨骨折患者11例，其中男性8例，女性3例；年龄19～46岁，平均年龄31岁；左侧6例，右侧5例；机器砸伤7例，生活中受伤3例，交通事故致伤1例；近节指骨骨折3例，中节指骨骨折4例，远节指骨骨折2例，远节伸肌腱止点撕脱骨折2例；开放性骨折5例，闭合性骨折6例；骨干骨折7例，髁部骨折4例；横行骨折3例，斜行骨折5例，粉碎性骨折3例。所有患者术前均拍摄患指正、侧位X线片，受伤至手术时间2～8h。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，采用臂丛麻醉。彻底清创，清除坏死及污染组织。C臂机透视下行骨折闭合复位，用2根直径1.2mm的克氏针以一定的进针点和角度从骨折远端向近端置注意克氏针不能经过关节面固定骨折断端。C臂机透视证实骨折复位固定满意后将克氏针剪短并折弯。对于横行骨折，可以交叉克氏针固定，见图1；对于长斜行骨折，可以用2根克氏针垂直于骨折线平行固定，见图2；对于伸肌腱止点的末节指骨基底背侧撕脱骨折（mallet骨折），可以将远侧指间关节（the distal interphalangeal points，DIP关节）背伸约150°角，使撕脱骨折复位，C臂机透视下先逆行置入1枚克氏针固定DIP关节，再用另1枚克氏针于DIP关节背侧正中与手指约成45°角指向近端置入达中节指骨掌侧，使伸肌腱止点固定并贴近末节背侧，C臂机透视证实骨折复位固定满意。最后将克氏针尾剪短折弯留在皮肤外，纱布包扎后用断臂石膏托保护3周，见图3。

图3 末节指骨背侧伸肌腱止点撕脱骨折移位固定方式

1.3 术后处理 术后第1天开始被动活动手指，第3天换纱布，术后14d拆线。术后3周去除石膏开始主动功能训练，定期门诊随访，每2周复查X线片。术后1个月当骨折线模糊时拔除1枚克氏针，一般于术后3个月骨折线消失时拔除另1枚克氏针。

2 结 果

手术时间20～80min，所有患者术后均获随访9～12个月，X线显示骨折愈合时间1.5～3.5个月，无克氏针断裂和伤口感染。患指功能采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定关节主动活动度（total active motion，TAM）评定标准［1］进行评定：优8例，良2例，差1例，优良率为90.9%。

3 讨 论

对于指骨骨折，AO微型钢板及螺丝钉固定是目前常用的方法。但许多患者术后患指的功能恢复并不满意，常发生伸屈活动障碍。以往的克氏针固定效果也不很满意，主要有以下原因：（1）克氏针固定的方法不正确，主要是通过指间关节固定骨折断端；（2）对于严重粉碎性骨折，不能用微型钢板固定，克氏针固定是唯一的方法。本研究有1例患者术后效果不理想，主要是因为骨折粉碎严重，术后克氏针固定时间较长；（3）患者担心术后固定不牢，没有早期功能锻炼。采用本研究3种手术方法进行手术，大多都能克服这些不足。特别需要提出的是对于伸肌腱止点的撕脱性骨折伴有锤状指畸形者，应用C臂机透视下克氏针闭合复位交叉固定，第1枚克氏针贯穿DIP关节，第2枚克氏针斜行卡压固定伸肌腱止点的小骨块，是一种比较好的方法。谌丰等［2］评价了59例掌、指骨骨折的患者，认为微型钛板治疗掌、指骨骨折显著优于交叉克氏针固定。但我们认为，微型钛板能够固定的骨折，克氏针也可以固定；克氏针能够固定的骨折，微型钛板不一定可以固定。对于累及关节部位的骨折，何继银等［3］应用微型外固定支架治疗掌指关节囊内粉碎性骨折获得了很好的疗效。

直径1.2mm的克氏针固定指骨骨折具有以下优点：（1）骨折不行切开复位，可以在闭合复位情况下对骨折断端进行固定；（2）克氏针固定的方向可以自由调整，不会影响指间关节的活动；（3）克氏针尾部留在皮肤外，短期内可以拔除避免再次手术，减少患者的痛苦和医疗费用；（4）固定可靠，操作简便，不破坏局部骨膜，损伤小，减少对骨折断端血运的影响；（5）克氏针固定可以根据骨折线的特点，采取不同的进针方向。当为横形骨折时，可以交叉固定；当为长斜形骨折线时，可以垂直于骨折线平行固定；（6）术后2根克氏针可以在骨折愈合的不同阶段拔除。我们认为骨折1个月时，骨折线模糊；拔除第1根克氏针，骨折2～3个月时，骨折线消失，拔除另1根克氏针。但是，克氏针固定也有一定的缺点，主要有以下几方面：（1）操作需要有一定的实践经验和空间想象力，否则很难将克氏针置于正确的位置；（2）术后针道要定期消毒，预防感染；（3）术中需要C臂机透视下完成手术操作，对医务人员有一定的放射性伤害。对于伸肌腱止点于末节指骨背侧撕脱骨折，伴有锤状指畸形的mallet骨折患者，我们采用2枚克氏针在C臂机透视下复位，再行交叉克氏针固定，能够获得良好的效果。

对于指骨骨折手术中要注意以下事项：（1）注意患者的末梢血供，不能忽视了重要的血管损伤；（2）进针点一定要选择在手指的侧正中线与指间关节的焦点上，否者容易损伤血管和神经；（3）闭合复位置入克氏针时一定要用自己的拇指和食指卡住骨折断端，并且要注意患指的方向，不要发生固定后患指与邻指发生碰撞；（4）克氏针固定时不能使其穿过指间关节固定骨折，否则术后关节的功能将受到一定的影响；（5）每根克氏针应穿过骨折对侧皮质，以免固定不牢靠；（6）2根克氏针转入的进针点不应靠得太近，以免术后患指发生旋转，使手指不能牢靠的固定；（7）克氏针的进针角度一定要掌握好，否则很难置入正确的位置。

综上所述，闭合复位经皮克氏针固定治疗指骨骨折具有创伤小、操作简便、手术时间短、骨折愈合快、术后功能恢复好的优点。能够采用闭合复位治疗者则不采用切开复位，能够用克氏针固定者则不用微型钢板固定。只要定期消毒针道，术后发生感染的机会很小。此外，克氏针固定由于可以早期拔除，所以能够减少再次手术的创伤。对于严重的粉碎性指骨骨折，克氏针和或钢板螺丝钉固定具有一定的难度，其固定方法尚需进一步研究。

［1］ 潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［J］.中华手外科杂志，2000，16（3）：130－135.

［2］ 谌丰，黄小红.微型钛板与交叉克氏针治疗掌指骨骨折的疗效比较［J］.中华手外科杂志，2009，25（5）：286－287.

［3］ 何继银，陆毅，傅敏刚，等.微型外固定支架治疗掌指关节囊内粉碎性骨折［J］.中华手外科杂志，2010，26（5）：291－293.