王坤 刘德昌

（复旦大学附属金山医院骨科，上海 201508）

切开复位内固定手术是治疗骨折最常用的方法，但由于其造成广泛的骨膜剥离以及直接粗暴的手法复位，常造成伤口愈合不良、感染和骨延迟愈合等。由于胫骨前内侧的软组织菲薄，不能为其提供良好的血运和保护，所以胫骨骨折术后容易发生皮肤坏死、骨髓炎和骨不愈合等并发症。近年来，随着骨生物学和生物力学的不断发展和微创治疗观念的深入，骨折治疗的内固定原则发生了改变。微创经皮钢板内固定技术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）是目前被公认的较为理想的手术技术［1］。本研究回顾分析近年来我院采用MIPPO方法治疗的胫骨骨折患者42例，以及采用有限切开复位锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）内固定方法治疗的胫骨骨折患者62例，旨在比较2种手术方法治疗胫骨骨折的手术时间、骨折愈合率和术后并发症的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年2月—2010年9月我院行MIPPO治疗的胫骨骨折患者42例（MIPPO组），其中男性23例，女性19例；年龄18～66岁，平均年龄39.4岁；致伤原因为：交通伤29例，高处坠落伤8例，其他伤5例；受伤至手术时间为5h～14d；骨折按AO分型分为：A型22例，B型12例，C型8例。同期在我院行有限切开复位LCP内固定治疗的胫骨骨折患者62例（有限切开组），其中男性39例，女性23例；年龄18～69岁，平均年龄37.4岁；致伤原因：交通伤43例，高处坠落伤10例，其他伤9例；受伤至手术时间为5h～14d；骨折按AO分型分为：A型40例，B型12例，C型10例。

1.2 治疗方法 对所有患者均在术前行常规石膏外固定或跟骨牵引以稳定骨折。对于骨折时间短、局部肿胀轻者行急诊手术；而对于局部肿胀重或合并复合伤者，待肿胀消退、全身情况稳定后，行择期手术。根据病情选择硬膜外麻醉或全身麻醉。MIPPO手术方法［2］：在骨折线的近远两侧，各做3～5cm长的小切口。为了有效保护软组织及其血供，尽量不直接暴露骨折区，更不能剥离骨折处的骨膜。在C型臂X线机的监视下进行间接复位，于两切口间的肌肉下隧道插入接骨板，分别于两切口处在直视下拧入螺丝钉，完成接骨板的固定。如果较难复位或骨折间有碎骨块，可于骨折端处作3～4 cm长的小切口以协助复位。一般远、近两侧各植入3枚锁定螺钉即可。经C型臂X线机透视证实骨折对位对线良好后固定，冲洗并关闭切口。有限切开复位LCP内固定的手术方法：在骨折端胫骨前内侧，做长4～6cm的切口，切开皮肤、皮下组织后显露骨膜，不剥离骨膜。助手手法牵引，局部用1～2把AO骨折复位钳钳夹，大多数情况下可达到或接近解剖复位，然后以加压螺钉固定或临时固定。将钢板沿骨膜表面插入皮下，完全插入切口后再以血管钳往回拨动钢板孔，使其位置合适，通过触摸皮肤、胫骨嵴可了解钢板的贴和程度。取1枚相同钢板在皮肤表面与体内钢板重叠放置，作为导向器，在相应螺钉孔处用尖刀切开皮肤0.5cm，插入钻套、钻孔，拧入自攻型锁定螺钉（单皮质或双皮质）。2组术后患肢均无需外固定；患者3～5d即可主动活动关节，6～8周即开始患肢负重练习。

1.3 疗效评定方法 根据骨折评价标准，手术后12～24个月对骨折愈合情况进行评价。优：骨折愈合时间＜12周，关节功能基本恢复正常；良：骨折端愈合时间＞12周，关节活动度或肌力降低，但仍高于正常的2／3；差：骨折端不愈合，关节活动度或肌力低于正常的2／3。

1.4 统计学处理 采用SPSS 12.0统计软件进行分析。计量资料用均数±标准差（¯x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术时间 MIPPO组平均手术时间1.2～3.6h，平均2.3h；有限切开组平均手术时间0.8～2.1h，平均1.5h；2组手术时间的差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 术后疗效 MIPPO组术后优良率为83.8%，有限切开组术后优良率为85.7%，2组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组术后疗效

2.3 术后并发症 MIPPO组术后骨折不愈合3例，行2次自体髂骨植骨后骨愈合；创缘皮肤发红渗出8例，经抗生素治疗恢复；皮肤坏死3例，经自体植皮术后愈合。有限切开组术后骨折不愈合2例，行2次自体髂骨植骨后骨愈合；创缘皮肤发红渗出6例，经抗生素治疗恢复；皮肤坏死2例，经自体植皮术后愈合。2组各种术后并发症的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

3.1 有限切开复位LCP内固定术手术难度及时间均小于MIPPO有限切开复位 LCP内固定术时直接切开后对骨折断端复位，并行1～2枚螺钉固定或临时固定，无论骨折复位或放置钢板前骨折端临时固定的难度均较MIPPO低。本次研究中 MIPPO组患者均为切皮前试行复位满意。

3.2 有限切开复位LCP内固定术术后疗效与MIPPO相近 有限切开复位LCP内固定术行骨折断端切开复位，理论上较 MIPPO）对骨折端及其周围的血供影响更大。但本研究却发现2组患者术后疗效无显著差异，原因可能有：（1）在小腿双骨折手术中，常常发现胫骨内侧骨膜断裂和撕脱较重，外侧较轻。而由于大部分患者骨折断端处内侧骨膜已经断裂或撕脱，故在胫骨前内侧骨折端处做4～6cm切口并显露内侧骨膜时对骨折断端血供的2次破坏也只限于内侧已经破坏的骨膜，所以对骨折断端的总体血供影响很小；（2）有限切开复位LCP内固定术属于切开复位，跟MIPPO比较复位难度小，大多数骨折可达到或接近解剖复位，因而骨折稳定性增加，故患者可以较早进行功能锻炼，这对骨折的愈合以及患肢的功能恢复更为有利。

3.3 有限切开复位LCP内固定术术后并发症与MIPPO相比无显著差异 有限切开复位LCP内固定术于骨折断端处切开皮肤，对骨折断端皮肤血供产生影响，但由于可以在术中清除坏死组织，并进行彻底冲洗及充分引流，可以减少感染发生率；MIPPO对骨折断端皮肤血供的影响小，但因为皮下隧道、钢板有空腔，同时坏死组织难以有效清除，只能依靠放置负压引流管来避免术后血肿形成，所以易导致感染发生。

［1］ Perren SM.The technology of minimally invasive percutaneousplate osteosynthesis（MIPPO）［J］.Injury，2002，33（Suppl 1）：6－7.

［2］ 张长青，曾炳芳.四肢骨折锁定钢板内固定手术技术［M］.上海：上海科学技术出版社，2007：5.