王剑 程洁敏 凌跃新

（复旦大学附属中山医院消化科，＊介入科，＊＊普外科，上海 200032）

经胃镜、肠镜、消化道造影检查均不能明确诊断的消化道出血称为不明原因消化道出血，其出血部位大多位于下消化道，临床上往往表现为迁延、反复、长期的便血、隐血，病情严重时可致患者贫血，甚至可危及患者生命［1］。我院自上世纪80年代末起就利用数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）和介入技术对此类疾病进行诊断并结合外科手术予以治疗。本研究对近年来67例在我院行DSA的不明原因消化道出血病例进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2000年1月—2011年7月因不明原因的消化道出血在我院行DSA的67例患者，其中男性41例，女性26例；年龄24～79岁，平均年龄58岁。所有患者从诊断消化道出血至行DSA造影的时间为2月个～6年；其中4例由于首次DSA造影无法明确诊断，治疗效果不佳而行第2次DSA造影，2次DSA造影间隔时间为2～6个月。所有病例中，67例行胃镜检查，45例行结肠镜检查，29例行钡剂灌肠检查，均无阳性发现。67例患者中行同位素检查14例，其中9例提示有下消化道出血病灶。

1.2 造影检查前准备 患者均进行血常规、出凝血功能检查，要求血红蛋白≥60g／L，凝血酶原时间≤18s。所有病例在血管造影检查和介入治疗前生命体征平稳。

1.3 器械和方法 造影机采用GE公司、Siemens公司的和Philips公司的DSA机。采用Seldinger法常规穿刺患者右侧或左侧股动脉，用4～5F鞘进入股动脉后，换用4～5FRH，Cobra，SM1或RLG导管作肠系膜下动脉、肠系膜上动脉、腹腔动脉造影。采样速度≥6帧／s。为方便起见，先行一级分支血管造影，如发现出血病灶或可疑出血病灶时，再行选择性或超选择性血管造影。为避免膀胱区造影剂积聚对DSA造成影响，一般造影次序为先行肠系膜下动脉造影，后行肠系膜上动脉，再行腹腔动脉造影，必要时行胃左动脉和胃十二指肠动脉。造影速率及剂量采用低流速高剂量的原则，一般为2～6 mL／s，总量10～20mL。造影时间分为动脉期、实质期和静脉期。如未发现病变，再加作双侧髂内动脉以及隔动脉造影。

如发现出血病灶，则用垂体后叶素2～4U加0.9%氯化钠液40mL用微量泵以0.2U／min从导管内灌注，20min后造影复查。如出血停止或明显减少，则按原剂量或减量至0.1U／min灌注，持续60min。再次复查，如出血停止可拔管，改用静脉滴注垂体后叶素，每日10U，持续1～2d；对于仍有出血者则加倍剂量注入，灌注20～30min后，如停止出血则按前述方法用维持量灌注，如继续出血则停用垂体后叶素。如果出血病灶可以近期（1～6d）外科手术切除，则留置废一小段金属导丝（长约5 cm）于分支靶血管内；如果出血灶允许作栓塞治疗，则从导管注入明胶海绵颗粒或聚乙烯醇（polyvingl alcohol，PVA）颗粒，如当天手术，直接于分支靶血管内留置导管。

诊断为肠系膜上静脉分支出血的病例，直接作经皮肝门静脉穿刺进入肠系膜静脉分支后造影，如发现出血征象，则用不锈钢圈栓塞。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 出血病灶的DSA表现 67例（71例次）造影中有共8例（11.9%）造影剂溢出于血管外，其中小肠2例、结肠6例，DSA表现为逐渐增大的小片状造影剂聚集，可见肠道表面黏膜影，并可随肠道蠕动而运动，后期缓慢消失；有17例（25.4%）表现为在动脉期病灶部位可见动脉血管增多，表现为粗细不等、紊乱和结节状的血管影；有5例（7.5%）表现为末梢血管受压、移位及血管包绕；有9例（13.4%）表现为出血部位血管痉挛；有7例（10.4%）表现为血管狭窄、管壁不规则；有18例（26.9%）表现为实质期病变部位有均匀或不均匀的斑片状较浓的染色；有24例（35.8%）可见静脉早显；有4例（6.0%）静脉期显示肠系膜缘肠壁内静脉曲张迂曲；1例（1.5%）表现为肠系膜分支静脉增粗、曲张；有1例（1.5%）表现为动脉血管瘤样扩张。

所有病例中，DSA发现出血病灶29例，占43.3%；38例未发现异常，占56.7%。

2.2 出血病灶的处理

2.2.1 在29例DSA发现异常出血灶的病例中，小肠出血者11例（37.9%），结肠出血者18例（62.1%）。29例病例中，除1例肠系膜分支静脉曲张和1例肠系膜动脉瘤作介入处理外，其余的27例均行外科手术切除且经病理证实。

2.2.2 诊断为小肠出血的11例病例中，1例肠系膜静脉出血病例行经皮肝门静脉穿刺进入肠系膜静脉分支后造影，发现造影剂直接外溢征象，诊断为异常空肠静脉曲张，用不锈钢圈栓塞（图1）。

除1例肠系膜上动脉多发动脉瘤作不锈钢圈栓塞外，其余的小肠出血病例在外科手术切除前，5例在垂体后叶素灌注后置入定位导丝，4例直接置入定位导丝。手术病理结果证实为小肠憩室1例，小肠血管畸形7例，小肠平滑肌肉瘤1例。在用导丝定位的9例小肠出血病例中，有1例于定位后2d手术，术中未能找到导丝；术中摄片，发现导丝移位；再次作术中DSA，用导管定位后手术切除。

2.2.3 结肠出血的18例病例中，对6例有直接出血征象的病例进行垂体后叶素的灌注，对3例诊断为结肠肿瘤的病例进行明胶海绵颗粒或PVA颗粒栓塞；对诊断为结肠血管畸形的11例病例中的9例进行导丝定位，2例行导管直接定位，然后手术切除。手术病理结果证实为结肠血管畸形11例，结肠肿瘤7例。

2.2.4 在29例出血病例中，肿瘤性出血8例（27.6%），非肿瘤出血21例（72.4%）。

图1 异常空肠静脉曲张出血病例实际操作

3 讨 论

不明原因消化道出血约占消化道出血的5%～20%［2］。消化道出血大多可以经内窥镜检查和钡剂消化道造影等明确诊断。但部分病例不适宜作内窥镜检查或钡剂检查，此外大多平坦型病变即使做了常规检查也难以明确诊断，对这部分病人，明确出血部位及原因就变得十分重要。

胶囊内镜检查对不明原因消化道出血的诊断具有一定价值。Das等［3］发现81%的不明原因消化道出血病例可经胶囊内镜确定出血来源，但由于胶囊内镜对图像解读者的要求较高，且胶囊通过肠腔时不能按需要减慢速度或调整角度，检查费用较高，故临床上难以广泛应用。

同位素99mTc－RBC扫描技术对胃肠道活动出血具有较高的敏感性，当出血量为0.1～0.2mL／min时，即能检测到同位素从血管内外溢到肠腔。可适用于间隙性出血的病例［4］。但是，同位素扫描不能提示确切的出血部位，所以其临床应用的价值有限。

DSA的减影技术和动态回放，能较好地显示病变部位的血管在动脉期、实质期、静脉期的改变，对诊断下消化道出血有重要的价值。DSA诊断消化道出血的最可靠直接征象是造影剂溢出于血管外，表现为出血区域逐渐增大的小片状造影剂聚集，如果造影剂涂抹在胃肠道腔内的表面，可见胃肠道表面黏膜影，并可随胃肠道蠕动而运动，后期缓慢消失。本研究中，仅11.9%病例有直接征象。间接征象往往是引起出血的原发病征象。由于病因不同，造影表现的间接征象也有所不同。原发病的征象大致如下：（1）原发病为肿瘤：本研究中有8例肿瘤病例，动脉期在病灶部位可见粗细不等、紊乱和结节状的血管影，部分病例有血管移位、包绕、痉挛、狭窄、管壁不规则甚至断裂；实质期可见病变部位有均匀或不均匀的斑片状较浓的染色；动脉后期或实质期可见静脉早显；（2）血管畸形：本研究中有18例，动脉期可有供血动脉异常增多、增粗，末梢血管杵状扩张及迂曲，动脉期见静脉早显；实质期可见毛细血管不规则团絮状、片状染色；部分病例静脉期显示肠系膜缘肠壁内静脉曲张迂曲；（3）憩室：本研究中有1例，其DSA表现与血管畸形难以鉴别，动脉期有动脉血管增多，实质期有病灶染色，并且动脉期和实质期内可见静脉早显。手术前未能诊断为憩室而诊断为小肠血管畸形，手术中发现为憩室出血；（4）肠系膜上静脉分支出血：本研究中有1例，表现为肠系膜上静脉分支异常增粗；（5）动脉瘤：本研究中有1例，表现为肠系膜上动脉多发瘤样扩张。所有间接征象中，动脉期病灶部位血管增多、紊乱、静脉早显较为重要，这些征象在肿瘤、动静脉畸形、憩室中均有存在。

外科手术是治疗下消化道出血较好的治疗手段。但对于临床上出血原因及部位难以确定者行剖腹探查，不仅风险高，而且也有3%～20%的病例找不到出血灶。本研究中对术前诊断怀疑有血管畸形的20例患者进行导丝或导管的术前定位，为外科手术的顺利进行奠定了基础。

介入方法对于消化道出血有一定的治疗效果。下消化道供血动脉之间侧支交通较少，栓塞治疗后由于侧支循环未建立，易于引起肠管缺血、坏死等多种严重并发症，故多数学者主张经导管内灌注止血药物来止血。但灌注止血药物治疗后有较高的复发率（约20%左右），所以应尽可能采用外科手术治疗。本研究仅对出血量大的病例，即有直接出血征象的病例进行垂体后叶素的灌注治疗；仅对诊断为肿瘤的部分病例进行明胶颗粒或PVA颗粒的栓塞治疗。

对于肠系膜上、下动脉的栓塞治疗消化道出血目前尚无统一意见。一般来说，多数学者主张利用微导管准确定位在末级弓状动脉之上进行栓塞，同时根据不同的出血原因和处理方法选择栓塞材料：（1）肿瘤性病变且急诊手术切除，可考虑采用明胶海绵加钢圈或废钢丝，因为其安全、经济，同时可起到外科手术的定位作用。（2）出血病变近期手术，可使用微球、明胶海绵、钢圈。（3）出血病变不予手术切除者慎用栓塞治疗。（4）动脉瘤样病变可行动脉瘤栓塞，保留载瘤动脉通畅，或栓塞载瘤动脉但保证有侧支供应肠管。

肠系膜上静脉分支，即门静脉系分支静脉引起的消化道出血，可采取经皮穿刺肝门静脉的途径来进行栓塞治疗。本研究中对1例肠系膜上静脉分支引起的消化道出血的病例采用该法治疗，取得了较好的疗效。但门静脉系的分支静脉破裂引起的出血往往是门静脉高压的后果，所以降低门静脉压力才是取得良好治疗效果的关键。

［1］ Concha R，Amaro R，Barkin JS.Obscure gastrointestinal bleeding：diagnostic and therapeutic approach［J］.Journal of Clinical Gastroenterology，2007，41（3）：242－251.

［2］ Cellier C.Obscure gastrointestinal bleeding：role of video－capsule and double－balloon enteroscopy［J］.Best Pract Res Clin Gastroenterol，2008，22（2）：329－340.

［3］ Das K，Sarkar R，Dasgupta J，et al.obscure GI bleeding in the tropics：impact of introduction of double－balloon and capsule endoscopies on outcome［J］.Gastrointest Endosc，2010，72（2）：292－300.

［4］ Dolezal J，Vizda J，Kopacova M.Single－photon emission computed tomography enhanced Tc－99m－pertechnetate disodiumlabelled red blood cell scintigraphy in the localization of small intestine bleeding：a single－centre twelve－year study ［J］.Digestion，2011，84（3）：207－211.