吴伟新 童赛雄 沈卫星 崔恒官

（1.复旦大学附属中山医院青浦分院普外科，上海 201700；2.复旦大学附属中山医院普外科，上海 200032）

急性非结石性胆囊炎（acute acalculous cholecystitis，AAC）常发生于创伤、大手术、休克、严重感染及多次输血等应激状态后。近几年，随着人口老龄化加剧，AAC发病率越来越高，特别是在患有糖尿病、高血脂及心血管疾病的老年人群中。AAC发病急，病情发展快，保守治疗经常无效，其出现胆囊坏死、穿孔等并发症可能性较大，患者病死率高。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004年1月—2011年12月复旦大学附属中山医院青浦分院治疗54例老年急性非结石性胆囊炎患者，其中男性25例，女性29例；年龄61～86岁，平均69.6岁。其中有4例发生于创伤、大手术后，包括全胃切除术后及贲门癌根治术后合并胃动力障碍综合征3例、外伤性脾切除术后1例；其余50例无明显创伤、大手术、休克、严重感染及多次输血等应激状态。按手术距发病时间的不同，将患者分为≤48h组和＞48h组。

1.2 症状及体征 4例患者表现为右中上腹隐痛或胀痛，伴发热、恶心、呕吐；体征较轻，仅有右中上腹压痛，无明显肌紧张及反跳痛，无皮肤巩膜黄染，病程1～5d，逐渐加剧。其余50例患者发病急，病程3～46h，右中上腹痛剧烈，有明显腹膜炎体征，5例患者伴有巩膜黄染。

1.3 辅助检查 B超和（或）CT检查均提示胆囊增大，囊壁增厚，49例胆囊内无结石；5例患者胆总管稍扩张，直径在8～9mm；36例患者胆囊周围有积液。

1.4 并存的老年性基础疾病情况 合并高血压38例，糖尿病36例，高血脂29例，冠心病24例，慢性阻塞性肺疾病12例。

1.5 治疗方法 患者入院后即接受包括禁食、抑酸、补液、纠正水电解质和酸碱平衡等治疗，联合应用广谱抗生素。监测患者心、肺等重要脏器功能并完善手术前准备。46例患者行剖腹胆囊切除术，其中5例伴胆总管扩张者加行胆总管切开探查、T管引流术，8例患者行胆囊造瘘术。其中≤48h组36例，＞48h组18例。

1.6 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

54例老年急性非结石性胆囊炎患者的手术距发病时间≤48h组和＞48h组的临床与术后病理特征比较见表1。

表1 不同手术时机AAC患者术后并发症、术后病理和死亡情况比较［n（%）］

3 讨 论

AAC是指在围手术期未发现胆囊结石的急性胆囊炎，占急性胆囊炎病例的2%～9.5%［1］。一般认为AAC的发病与缺血再灌注损伤、炎症前介质效应、正压通气、胆汁潴留等因素有关。AAC的病因包括：（1）胆囊供血不足；（2）胆道细菌感染；（3）胆道系统自身的疾患；（4）胆囊排空障碍。老年人AAC的患病率随着年龄增高而升高，急性胆囊炎患者中，70岁以上患者占13%～50%，80岁以上患者占38%～55%［2］。因为老年人常伴有糖尿病、动脉粥样硬化、高血压，血管管腔狭窄甚至堵塞，导致胆囊血运障碍，因此AAC发病较急，病情进展快，胆囊坏疽和穿孔较一般患者发生早且多。在本研究中，手术距发病时间＞48h组患者的胆囊坏疽、穿孔的发生率明显增高。

老年AAC常因为症状的不典型或原发病的掩盖而被漏诊、误诊。老年人如有以下情况应考虑AAC可能：（1）有慢性胆囊炎或胆管畸形史者；（2）较大创伤或手术后出现持续性右上腹痛者；（3）右上腹症状虽然不明显、体温不高但一般情况差，有休克表现者。体格检查多表现为右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，可扪及肿大的胆囊或胆囊周围炎性包块，腹腔穿刺可吸出胆汁样液体。实验室检测白细胞计数明显增加，中性粒细胞百分率＞85%。B超检查常显示胆囊增大，胆囊壁厚＞4mm，胆囊周围有液区。本研究中患者行B超检查的有54例，其中49例确诊。CT检查也是确诊的有效手段，尤其适用于腹痛或发热原因不明确的患者。本研究中8例患者行CT检查，确诊6例。

由于老年人一般情况差，基础疾患多，病情较复杂，急诊手术风险大，临床医师常寄希望于保守治疗，但老年人保守治疗往往不能奏效，从而延误治疗。手术治疗是唯一能控制病情发展的措施，手术时机的选择至关重要。不同手术时机对老年人AAC的预后有明显影响，病程越长，胆囊坏疽、穿孔及术后并发症和病死率均随之增加［3］，本研究支持了该论点。在临床实践中，有些患者从发病到手术历时较长，术中炎症肿胀黏连明显，解剖困难，勉强手术可能会增加手术并发症，可行胆囊造瘘或部分切除术等治疗，同时根据术中情况放置合适的引流。对一些身体条件不能耐受长时间手术的患者也可行胆囊造瘘或部分切除术。本研究中有8例患者因身体或术中解剖因素改行胆囊造瘘术，顺利完成了手术。

总之，AAC一旦明确诊断，应在完善手术准备的基础上尽早手术，并根据患者情况及病变程度选择手术方式，对于身体条件较差或者术中解剖困难的可行胆囊造瘘或部分切除术等治疗方式。

［1］ 高根五.结石性胆囊炎与非结石性胆囊炎处理的异同［J］.医师进修杂志（外科版），2004，27（9）：3－5.

［2］ 杨学全，杨俊霞.老年急性胆囊炎的外科治疗［J］.河北医药，2009，31（15）：1938－1939.

［3］ 戴途，李建平，陈波，等.急性非结石性胆囊炎的诊治分析［J］.中国临床医学，2008，15（1）：80－81.