郭卫刚 范虹 张毅 张永星 王群 葛棣

（复旦大学附属中山医院胸外科，上海 200032）

肺硬化性血管瘤（pulmonary sclerosing hemangioma，PSH）是一种较为少见的肺部肿瘤，术前对其明确诊断较为困难，常被误诊为肺癌、错构瘤、炎性假瘤等。目前临床上对PSH的争议主要包括以下几点：首先，目前关于PSH的文献大多为病例报告；其次，PSH形态学上存在细胞组织学的多样性；第三是其不同的细胞成分和间质成分产生不同的超微结构特征和免疫表型。这些原因导致了报道数据的不一致性［1］。本文回顾分析本院68例PSH患者的影像学特点和病理学特点，并探讨其外科治疗方式，以期提高对PSH诊断和治疗的认识。

1 资料与方法

复旦大学附属中山医院1999年1月—2012年1月68例经手术切除病理证实的PSH病例，其中男性7例，女性61例（89.7%）；年龄17～74岁，平均年龄（43.4±12.3）岁。因咳嗽、胸痛、痰中带血、胸闷等胸部症状就诊的为30例，体检发现的为38例（55.9%），病程1d～4年。所有患者均行胸部X线片和CT平扫检查，56例行胸部增强CT检查，5例患者行正电子发射型计算机断层显像（positron emissom computed tomography，PET）检查。行痰涂片检查17例，结果为阴性。行纤维支气管镜检查23例，涂片和活检均阴性。经皮肺穿刺4例，提示炎症性病变。66例为单发病灶；2例为双发病灶，术后病理证实PSH仍是单发，另外结节分别是肉芽肿和炎症性病变。

2 结 果

2.1 影像学表现 胸部X线片示圆形或类圆形边缘光整清晰的阴影。行CT平扫的68例患者中，病灶位于右上肺15例，右中肺13例，右下肺12例，左上肺10例，左下肺18例；其中位于肺门者23例，位于外周45例。其CT主要表现为：圆形或类圆形结节61例（图1），不规则形7例；边界清楚者为57例，有浅分叶者11例；49例病灶密度均匀，9例呈略低混杂密度，8例见粗点状钙化，2例病灶内见囊性低密度。增强扫描的56例患者中，均匀强化45例，增强后CT值为57～143HU，另11例呈不均匀强化，CT值为33～113HU，其中包括前述的囊性低密度2例，延迟扫描8例中均见延迟强化。影像学诊断为肺部结节21例（其中3例考虑为PSH），周围型肺癌13例，中央型肺癌3例，错构瘤11例，炎性假瘤6例，结核5例，2例为隔离症，1例为转移性肿瘤，1例为巨淋巴增生症。在CT的特殊征象中可以见到8例空气新月征，9例贴边血管征。

图1 PSH典型病例的肺窗和纵隔窗，CT特殊征象的空气新月征和贴边血管征

2.2 外科治疗 68例患者均行手术治疗PSH，其中17例行开胸肺叶切除术，8例行胸腔镜肺叶切除术，23例行开胸楔形切除术，1例行开胸肺段切除术，4例行开胸肿瘤剜除术，12例行胸腔镜楔形切除术，3例行胸腔镜肿瘤剜除术。术中57例经冰冻切片证实为良性肿瘤或良性病变，按以上手术方式完成手术；10例术中冰冻切片可见细胞丰富活跃，核分裂多，可见异型细胞，故行肺叶切除同时行肺门和纵隔淋巴结清扫术；1例术中冰冻提示可能为腺癌，行肺叶切除术和区域淋巴结清扫。肿瘤直径最小者为0.8cm，直径小于3cm者41例，最大肿瘤为7.5 cm×7.5cm。68例患者术后石蜡切片均证实为硬化性血管瘤，所清扫的淋巴结病理未见转移。

2.3 病理学表现

2.3.1 大体肉眼观：均为单发肿块，大多呈圆形或类圆形，肿瘤表面光滑似有包膜，界限清晰，切面质实、软韧不等，灰白色、棕黄色及灰褐色，或暗红，有局部有出血、钙化，也可见到部分囊性组织，直径为（2.47±1.57）cm，其中最小0.8cm，最大7.5cm。2.3.2 镜下组织学特征：镜下往往可见到见增生的厚壁小血管，常发生玻璃样变、胶原化，形成红染致密的所谓硬化结构；还可见大小形态较一致的圆形或多角形细胞，胞质丰富浅染，胞界不清，核分裂象少见，组成实性结构；也可见到许多血管样腔隙，形态不规则，内有较多红细胞，肺泡间隔或肺间质内有大的多角形上皮细胞巢，灶状出血，即所描述的血管瘤样结构和出血性变化；细支气管和肺泡上皮呈乳头状增生，突向小气道和肺泡腔，使之成为不规则裂隙，乳头表面被覆立方形或低柱状上皮，形成乳头状结构（图2）。镜下所见本研究中病例的组织结构均为2～3种结构的混合型，往往是一种改变为主，混合有其他改变。镜下可见两种肿瘤细胞，一种为前述的圆形或多角形细胞，大小基本一致，胞质丰富淡染，核圆形或卵圆形，核分裂象少见，细胞境界不清，常融合成实性状改变，位于乳头轴心；另一种为表面立方形细胞，有嗜酸性胞质和小而一致的核，被覆在实变区间隙内，或在血管瘤样区腔隙内，或在乳头表面。10例患者术后石蜡切片提示细胞丰富，增生活跃；5例伴肺泡Ⅱ型细胞非典型增生，核大深染，有一定异型性。1例术中冷冻病理诊断为肺腺癌，术后经石蜡结合免疫组织化学证实为PSH。

图2 PSH组织学常见4种结构

2.4 免疫组化表现 本研究中行免疫组织化学检测的有53例，其中表达表面活性物质蛋白A（surfactant protein A，SPA，88.7%，47／53），甲状腺转录因子（thyroid transcription factor－1，TTF－1，78.4%，40／51），上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA，93.8%，15／16），角蛋白7（cytokeratin－7，CK－7，79.6%，39／49），波纹蛋白（vimentin，Vim，16.7%，3／18），角蛋白CK广（cytokeratin，CK－Pan，93.1%，27／29），分化抗原的抗原簇34（antigen cluster of differentiation antigen，CD34，95.7%，45／47），分化抗原的抗原簇68（antigen cluster of differentiation antigen，79.3%，23／29），细胞增殖核抗原67（nuclear associated antigen，KI－67，51.5%，17／33），平 滑 肌 抗 体（smooth muscle antibody，SMA，23.8%，5／21）。2.5 术后并发症和随访 68例患者术后均无严重并发症发生，所有患者均未做放、化疗。随访3个月～10年，随访患者无复发、转移，其中1例患者死于心血管疾病，1例死于其他肿瘤。近5年患者行胸腔镜手术（包括行肺叶切除、楔形切除和肿瘤剜除术）为18例（51.4%，18／35），术后住院时间为（5.0±0.7）d。

3 讨 论

1956年 Liebow 和 Hubbell［2］首先报道了PSH，作者描述了7例患者的临床病理学特征，镜下可见血管增生伴有硬化倾向，有乳头样突起，可见出血，肺泡及基质内有成片的类似于组织细胞的圆形细胞浸润，因其形态类似于皮肤软组织中的硬化性血管瘤，故命名为肺硬化性血管瘤，并在当时假设其来源于内皮细胞。

PSH与肺的其他良恶性肿瘤易于混淆，术前误诊较多。根据本组病例的X线和CT特点可归纳为以下几点：PSH的X线和CT影像学特征为边缘较光整，与肺边界清晰，没有卫星病灶和阻塞性炎症表现；CT平扫显示大多数病灶实质密度均匀，可有点状钙化；CT增强扫描示病灶明显强化，可出现点状血管断面贴边表现增强早期先于病灶明显强化并与肺动脉强化程度相近［3］（图1），一些病例PSH周围可出现空气半月征环绕（图1），还可有囊性表现。

PSH的大体病理特点为边界清晰，包膜不明确。组织学上可有实变、乳头状、硬化性和血管瘤样等4种结构，多为2～3种结构的混合型，本研究的病例均为混合型。尽管对于PSH的组织学来源有血管内皮细胞起源和间胚叶起源的学说，然而随着电子显微镜和免疫组织化学技术的发展，越来越多的学者支持上皮细胞起源这一观点［3－4］。目前普遍的观点［3－6］认为，肿瘤由圆形或多角形间质细胞和表面立方形细胞两种组成，实变结构见成片的大小较一致的圆形或多角形间质细胞。乳头状结构乳头表面衬复表面立方细胞，乳头轴心可见成巢、成片的圆形或多角形间质细胞。血管瘤样区可见许多扩张的腔隙，形状不规则，腔内有多少不等的红细胞，内衬表面立方细胞。硬化结构介于实变或乳头状结构之间，局部纤维组织增生。肿瘤都表现为混合型，一般都有几种成分，又以一种占优势，少见单独存在，表面立方细胞和圆形间质细胞起源于单克隆细胞系扩增，两者均为肿瘤细胞。从生物学上来说，尽管有淋巴结转移［7］的可能，仍表现为一种惰性发展的并不引起死亡的行为。

手术切除是治疗本病的唯一有效方法。由于肿瘤大多靠近外周边缘，肿瘤与周围肺组织界限清晰，因此PSH大多只需行楔形切除或摘除，术中冰冻切片可以避免不必要的肺叶切除。部分肿瘤较大、近肺门或与血管关系较密者则需行肺叶切除。本组病例中近5年来用胸腔镜行楔形切除和肺叶切除明显较前增多，胸腔镜手术较开胸手术患者住院时间缩短，痛苦减轻，是目前首选的一种理想的手术方法［7］。

总之，PSH的影像学表现为类圆形结节阴影，边缘清楚，密度均匀，偶有钙化，增强扫描见明显强化，少数呈囊性化表现。组织学上可有实变、乳头状、硬化性和血管瘤样出血样等4种结构，多为2～3种结构的混合型，肿瘤由圆形间质细胞和表面立方形细胞两种组成，均为肿瘤细胞。免疫组织化学提示肿瘤为上皮来源。虽然PSH是良性肿瘤，但可出现纵隔淋巴结转移。手术切除是治疗本病的有效方法并能明确诊断，免疫组织化学有助于诊断和鉴别诊断。胸腔镜行楔形切除和肺叶切除是目前首选的理想手术方法。

［1］ Kalhor N，Staerkel GA，Moran CA.So－called sclerosing hemangioma of lung：current concept［J］.Ann Diagn Pathol，2010，14（1）：60－67.

［2］ Liebow AA，Hubbell DS.Sclerosing hemangioma（histiocytoma，xanthoma）of the lung［J］.Cancer，1956，9（1）：53－75.

［3］ Neuman J，Rosioreanu A，Schuss A，et al.Radiology－pathology conference：sclerosing hemangioma of the lung［J］.Clin Imaging，2006，30（6）：409－412.

［4］ Chan AC，Chan JK.Pulmonary sclerosing hemangioma consistently expresses thyroid transcription factor－1 （TTF－1）：a new clue to its histogenesis［J］.Am J Surg Pathol，2000，24（11）：1531－1536.

［5］ Devouassoux－Shisheboran M，Hayashi T，Linnoila RI，et al.A clinicopathologic study of 100cases of pulmonary sclerosing hemangioma with immunohistochemical studies：TTF－1is expressed in both round and surface cells，suggesting an origin from primitive respiratory epithelium［J］.Am J Surg Pathol，2000，24（7）：906－916.

［6］ Sartori G，Bettelli S，Schirosi L，et al.Microsatellite and EGFR，HER2and K－RAS analyses in sclerosing hemangioma of the lung［J］.Am J Surg Pathol，2007，31（10）：1512－1520.

［7］ Park JS，Kim K，Shin S，et al.Surgery for Pulmonary Sclerosing Hemangioma：Lobectomy versus Limited Resection［J］.Korean J Thorac Cardiovasc Surg，2011，44（1）：39－43.