穆林 王永亮 付晓宝 赵树梅 李清清 吴永全

（首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心，北京 100050）

心力衰竭是各种严重心脏疾病终末阶段所表现出来的一组临床综合征。心力衰竭病情复杂，预后差，患者出现心力衰竭临床症状后5年存活率甚至低于恶性肿瘤。随着冠心病患者的增多，冠心病所导致的心力衰竭也呈现出明显的上升态势。本研究以超声心动图所测的左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）为左室收缩功能指标，以有创心导管术测定的左室舒张末压（left ventricular end－diastolic pressure，LVEDP）和左室压力下降时间常数（the time constant of left ventricular pressure decay，tau）为左室舒张功能指标，探讨冠心病患者冠状动脉病变程度与左室收缩和舒张功能之间的关系。

1 资料与方法

1.1 病例入选标准和分组 2009年6月—2010年3月因疑似冠心病于首都医科大学附属北京友谊医院行冠脉造影同时行左室造影的患者223例，其中男性135例，女性88例；年龄39～79岁，平均年龄（61±9）岁。根据冠状动脉造影结果分为4组：无病变组：冠脉造影提示冠脉血管直径狭窄＜50%（n＝43）；冠心病组：冠脉造影示至少1支冠脉血管直径狭窄≥50%，并根据造影结果将冠心病组进一步分为单支病变组（n＝76）、2支病变组（n＝62）、3支病变组（n＝42）。病例排除标准包括：（1）心脏超声检查提示心瓣膜病、心肌病、心肌淀粉样变性、室壁瘤、先天性心脏病、心包疾病等各种器质性心脏疾病；（2）美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级3～4级以上的心力衰竭患者；（3）急性心肌梗死患者；（4）慢性阻塞性肺部疾病患者；（5）房颤患者；（6）肾功能不全患者；（7）拒绝签署知情同意书者。

1.2 临床指标采集 所有研究对象在入院时详细询问其病史，采集患者一般资料，包括年龄、性别、身高、体质量，计算体质指数（body mass index，BMI）；记录有无糖尿病、高血压、吸烟饮酒史、既往服药情况，并行超声心动图检查。绝对禁食8h以上于入院次日晨采集空腹血标本，应用标准方法检测血生化指标：总胆固醇（cholesterol，TC）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL－C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL－C）和血肌酐（creatinine，Cr）。

1.3 超声心动相关参数测量 采用Phillips Sonos 7500型彩色超声诊断仪，探头频率2.5～3.5MHz。患者取左侧卧位，常规进行心脏二维、M型及彩色多普勒超声检查，以二维超声引导获取满意的胸骨旁左室长轴切面，放置M型取样线测量左房内径（left atrial diameter，LAD）、左室舒张末期内径（left ventricular end－diastolic diameter，LVEDD）、左室收缩末期内径（left ventricular end－systolic diameter，LVESD）、室间隔厚度（interventricular septal thickness，IVST）、左室后壁厚度（left ventricular posterior wall，LVPW）。最后计算LVEF、左室质量（left ventricular mass，LVM）和左室质量指数（left ventricular mass index，LVMI）。

1.4 冠状动脉造影检查 冠状动脉造影方法为Judkin法，采用我院介入中心GE公司生产的INNOVA2000平板数字减影机，由我科至少1名副高职称以上医师操作完成。左冠状动脉至少投照4个体位（足位、头位、右前斜位、左足位），右冠状动脉至少投照2个体位（头位、左侧位），必要时加其他体位至冠状动脉各段能够充分显示。冠状动脉造影结果由至少2位副高职以上职称医师目测判断。冠状动脉有1处及以上狭窄程度≥50%为阳性。病变累及左前降支（left coronary artery，LAD）、左回旋支（left circumflex artery，LCX）和右冠状动脉（right coronary artery，RCA）中的1支者为单支病变；2支者为2支病变；3支者为3支病变；左主干（left main，LM）病变者，无论LAD或LCX有无病变，均判定为2支病变。

1.5 左室舒张功能检查 通过放置于左室的高保真压力导管尖端的微型传感器，由BL－420S生物机能实验系统测定左室压力曲线，根据左室压力曲线结果自动分析计算出评价左室舒张功能的2个常用指标：LVEDP和tau。2007年欧洲心脏病协会推荐左室舒张功能障碍诊断标准为［1］：tau＞48ms和（或）LVEDP＞16mmHg和（或）肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）＞12 mmHg。

1.6 统计学处理 应用SPSS 13.0软件包进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（¯x±s）表示，正态分布数据2组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，非正态分布数据2组间比较采用秩和检验。计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 4组患者基本特征的比较 4组患者年龄、性别、BMI、患高血压、糖尿病及吸烟者例数构成比，用药情况，血脂指标 TC、LDL－C、HDL－C、Cr差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 超声心动图测得心脏结构、收缩功能和舒张功能比较 在4组患者中LAD、LVEDD的平均值随着冠脉病变程度的加重而增加，但差异无统计学意义（P＞0.05）。LVESD、IVST、LVPW、LVM、LVMI等反映室壁厚度、左室质量几项指标随着冠脉病变程度的加重逐渐增加，4组间存在显著差异。进一步比较3支病变组与单支病变组LVESD、IVST、LVPW之间的差异均有统计学意义。冠心病组较无病变组左室收缩功能下降。LVEDP和tau值在无病变组大部分患者和冠心病单支病变组部分患者中属正常范围内，而在2支及3支病变组均显著升高，4组间比较差异均有统计学意义。对比冠状动脉3支病变组患者的LVEDP较单支病变组显著升高，见表2。

表1 4组患者一般情况比较

表2 4组患者超声心动图测得心脏结构结果的比较

3 讨 论

本研究观察到冠心病患者较无病变组，在心脏结构方面发生了诸多的改变，表现为左房、左室内径，室间隔、左室后壁厚度，左室质量及左室质量指数增加。而且随着冠脉病变程度的加重，冠心病患者上述心脏结构的改变亦渐趋明显，表现为冠脉3支病变组较单支病变组左室收缩期内径、室间隔及左室后壁厚度增加更为显著。有研究［2－3］发现近端主动脉硬化程度随着冠脉血管病变支数的增加而显著加重，冠心病患者较非冠心病患者的主动脉压显著升高，主动脉压的升高使得心脏的后负荷显著增加，同时由于冠心病患者心肌需氧量与供氧量的不均衡，可导致心肌纤维化的发生，再加之交感神经、肾素－血管紧张素－醛固酮系统等神经体液因素的共同作用，从而引起左心室向心性或离心性肥厚，表现为超声心动图下左室室壁的显著增厚、左室质量及质量指数的显著增加，这种改变在合并有高血压、糖尿病的患者中更为显著［2，4－5］。

本研究发现，心脏的收缩功能在冠心病患者较无病变组减退，射血分数下降。左室壁肥厚、左室质量增加在对收缩功能的影响上存在争议。Aurigemma等［6］研究认为虽然患者的左室质量增加，但异常的收缩功能可以长期处于相对稳定的状态，无法得出左室肥厚可导致收缩功能异常的明确结论。但Drazne等［7］研究发现左室质量增大、左室肥厚是老年患者左室收缩功能减退的独立危险因素。

Zile等［8］对 63 例有慢性心力衰竭 （chronic heart failure，CHF）的症状和体征，并且LVEF≥50%，LVPW≥11mm的患者，同时进行了心导管舒张功能和多普勒舒张功能检测，发现92%的患者LVEDP升高（＞16mmHg），79%的患者tau延长（＞48ms），38%的患者等容舒张时间延长（＞105ms），48%的患者E／A比值降低（＜1.0），64%的患者DT延长（＞280ms），所有的患者均符合舒张性心力衰竭的诊断标准。此研究肯定了有创检查在诊断左室舒张功能方面显著优于无创检查。本研究采用有创检查方法来评价患者的舒张功能情况，发现反映心脏舒张功能的LVEDP和tau则随着冠状动脉病变程度的加重而增加，说明冠状动脉病变程度重的患者心脏舒张功能较冠状动脉病变程度轻的患者明显减退。

冠状动脉病变导致心肌供血供氧不足，心肌能量代谢障碍，一方面钙泵不能及时将细胞内钙离子重新摄取回肌浆网，钙离子同肌钙蛋白分离延迟或不完全，横桥分离障碍，心肌松弛迟缓；另一方面长期缺血致肾素－血管紧张素－醛固酮系统和交感神经系统激活，造成心肌纤维化和心室重构，导致左室舒张功能受损。Miyoshi［9］等发现缺血性心脏病患者的舒张功能受损，并且受损程度与冠状动脉病变程度相关。Hirota［10］报道室壁运动协调的冠心病患者，tau值延长（53±16ms）。无心肌梗死病史的冠状动脉3支血管病变的患者，tau值延长，但在只有前降支近端病变的冠心病患者中，tau值延长有限。心房功能直接影响左室充盈，研究发现冠心病患者在心房弛张功能异常，而正常人无此现象。冠心病患者经过血管重建之后，左室舒张功能可不同程度的得到改善。

由此可见，冠心病患者由于冠脉供血障碍，在多因素的共同作用下导致室壁厚度、运动情况发生改变，进而影响心脏的收缩与舒张功能。而且这种形态与功能的改变与冠状动脉病变程度呈显著相关。

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