陕西省榆林市第二医院肛肠科（榆林719000） 朱韬富 王花梅 李治清

蹄铁型肛瘘属复杂型肛瘘，有半蹄铁型和全蹄铁型之分，也有前后之分，是一种病变范围大，常规手术损伤大，治愈时间长，并且容易引起肛门畸形和肛门功能不全等并发症的肛门疾病。2008～2010年我院采用主灶切除或挂线加对口引流术治疗蹄铁型肛瘘48例，取得满意疗效，总结报告如下。

资料与方法

1 一般资料 本组48例蹄铁型肛瘘中，男36例，女12例，年龄18～65岁，平均年龄41.5岁；瘘管走行超过肛管直肠环1／3上方者41例，瘘管走行未超过肛管直肠环1／3上方者7例。

2 治疗方法 硬膜外麻醉或骶管麻醉，患者取截石位常规消毒铺巾，肛管直肠消毒后，初步查清内口及管瘘走向情况。用1∶1美蓝注射液染色进一步明确内口同时使瘘管内组织染色。①瘘管走行未超过肛管直肠环1／3上方者行主灶切除术。有外口者从外口探至内口，于内口放射状切除至肛缘2.5cm，完全敞开主灶，清除内口及主灶内坏死组织及纤维化组织，结扎内口两侧直肠黏膜，使主灶创口呈V形敞开。对于相邻感染肛窦，一并切开搔刮。刮匙搔刮单侧或双侧剩余瘘管修剪外口，以双氧水、生理盐水冲洗管道及主灶创口，用探针从外口牵引单股橡皮筋至主灶创口并牵出，结扎橡皮筋呈松弛状态使橡皮筋转动良好起引流作用。盲管者从内口向外探到盲管底部并且切开形成人造外口其它手术同前。②瘘管走行超过肛管直肠环1／3上方者采用主灶挂线术，从外口探至内口后在后退2.5cm或两个外口探入探针交叉处切开皮肤及皮下组织，穿出探针；用另一支探针自人造外口探入，在指诊引导下由内口穿出，搔刮干净内口周围，结扎内口两侧直肠黏膜。然后用探针由外到内挂线，形成主灶挂线。在用探针从外口牵引单股橡皮筋至人造外口牵出，结扎橡皮筋呈松弛状态使橡皮筋转动良好。术中如瘘管弯曲度过大探针一次无法探至内口，可在探入头稍退后切开至探针头，用另一支探针自人造外口探入至内口挂线，两人造外口之间用松橡皮筋引流。盲管者处理同前。

3 术后处理 术后静滴抗生素3～5d。每日排便后1∶5000高锰酸钾液坐浴，清洁创口，换药时用生理盐水、甲硝唑液冲洗创口及引流的瘘管。根据引流瘘管内组织生长情况，一般于术后7～10d左右拆除引流橡皮筋。主灶挂线10d未脱落是因为主灶瘘管位置高可行再次紧线或切开。主灶切除术后5d、主灶挂线术橡皮筋脱落后用九华膏纱条换药，直至创面愈合。

结 果

本组48例患者，治愈47例（97.9%），好转1例（2.1%），有效率（100%）。好转的1例患者经二次手术治愈。平均住院时间21d。随访6个月至3年，成功随访41例，均无复发及肛门失禁等后遗症发生。

讨 论

肛瘘一次性手术复发率较高，尤其是复杂性高位肛瘘复发率达5o% ，再次手术复发率仍达10%以上。因此，关于治疗高位复杂性肛瘘的手术方式，国内外报道颇多，其共同探讨的问题是怎样提高疗效，防止肛瘘复发，避免肛门失禁，减少瘢痕形成和肛门移位等诸多后遗症。其中心是解决内口、管道、外口和肛门括约肌的问题［1］。对于蹄铁型肛瘘只有手术才能达到根本治愈的目的。蹄铁型肛瘘由于大部分位置高，管道多弯曲复杂，常有支管、深部死腔，在治疗上难度大，若手术方法选择不当，不仅可以引起肛门失禁、肛门畸形，甚至会造成肛瘘久治不愈［2］。许岩石［3］报道，主灶切开挂线支管开窗对口引流治疗蹄铁型肛瘘50例患者，痊愈48例，2例二次手术后治愈，平均住院时间24d，随访1年，50例患者均无复发及肛门失禁等后遗症发生。显示此术式具有治愈率高，复发率低，出血少，疗程短，无肛门功能障碍等优点。本研究主灶切除或挂线加对口引流术治疗蹄铁型肛瘘，疗程短，患者痛苦小，术后疤痕小，不会造成肛门变形及失禁，取得满意疗效。该术式应注意以下几点：①正确寻找和处理内口。肛瘘手术成功的关键在于正确寻找和处理内口。内口是引起感染、形成肛瘘的根源，绝大多数内口在肛窦内及周围。处理内口时切开内口并搔刮清除内口及主灶内坏死组织及纤维化组织，结扎内口两侧直肠黏膜。对于相邻感染肛窦，一并切开搔刮。②术前必须探查清楚管道走行与肛管直肠环的位置关系、瘘管深度、分支情况。③对于瘘管位置较高者主灶挂线不要过紧，待橡皮筋切割愈合到橡皮筋可以转动良好时行二次紧线。既避免了肛门失禁又减少患者痛苦。④对口引流线换药时应转动并通畅冲洗防止粘连，观察组织生长情况7～10d拆除。⑤术中对于未超过肛管直肠环1／3上方者采用主灶切除术不会影响肛门功能，超过者采用主灶挂线术，较高者可行二次紧线也不会影响肛门功能及肛门失禁。对口引流术避免术中切除组织多引起肛门变形。⑥主灶切除术后5d、主灶挂线术橡皮筋脱落后用九华膏纱条换药，促进创口愈合，防止假性愈合。

［1］ 王秦川.钞晓荣.高红梅，等.主灶切开、对口引流治疗高位复杂性肛瘘53例［J］.陕西医学杂志，2006，7：887.

［2］ 王伟涛，毛文婷.虚实结合挂线法治疗高位复杂性肛瘘的疗效观察［J］.中国肛肠病杂志，2011，31（8）：26－28.

［3］ 许岩石.主灶切开挂线支管开窗对口引流治疗蹄铁型肛瘘的疗效观察［J］.中医临床研究，2012，9：98－99.