谢 旭

（天津中医药大学第一附属医院2009级硕士研究生·300193）

恶性肿瘤是一类严重危害人类生命健康的多发病和难治病。大多数恶性肿瘤患者在确诊时已是中晚期，失去了手术等根治性治疗的时机，大大地缩短了生存时间，降低了生活质量，治疗上存在着很多的困难。患了癌症之后，保存生命，这是患者的希望；而保持生存质量，成为了一种奢望。经过手术、放疗、化疗等常规治疗手段后，毒副作用、并发症或者后遗症严重影响患者的生活。因此，对于中晚期恶性肿瘤患者，治疗的重点应该放在如何调动患者本身的积极因素、抑制肿瘤的发展、减轻肿瘤给患者造成的痛苦、提高患者的生活质量上，在此基础上促进患者的康复。中医药在肿瘤治疗上更注重整体与局部的关系，其中，晚期治疗尤为中医药之所长。中医治疗主要有辨证治疗和辨病治疗两种治疗模式。中医治疗扶正培本以及祛邪治疗，其中包括了滋阴、补气、补阳、清热解毒、活血化瘀、软坚散结等具体措施。

1 中医治疗重在“留人治病”

中医认为恶性肿瘤的发病过程中始终贯穿着“正邪相争”，治疗时必须权衡机体与肿瘤（整体与局部）之间的关系，不可攻其一点，毁其全面，最终应达到“治病留人”的目的。早期肿瘤病人，虽有肿块但尚未转移，此时“正盛邪实”，宜“攻毒祛邪”为主；中期病人，肿瘤逐渐增大，病邪侵凌，邪正处于相持阶段，治疗上宜“攻补兼顾”，或“攻多补少”；晚期病人，肿瘤多已出现远处转移，邪毒得势嚣张，正气虚衰不支，这时如果一味攻伐，反而会加速病人的死亡，如果扶正培本，脾肾兼顾，“寓攻于补”，祛邪不伤正，常能减轻症状，维持生机，提高生存质量，延长生存期。

西医治疗肿瘤重在“治病”，其往往通过扩大根治术、大剂量化疗或者放疗追求“肿瘤的消失”，由于主要针对局部，有时不但没有起到延长生存期的作用，反而还会降低患者的生活质量，使得患者痛苦加重。而中医临床所面对的肿瘤患者群多数为中晚期病人，体质较差，或伴有并发症，未出现或已出现病灶的广泛转移，病情多虚实夹杂，既不能猛攻又不能滥补，因此，治疗的前提应重在“留人治病”，重视对患者生活质量的关注。治法宜扶正祛邪，因势利导，标本兼顾。不仅关注肿瘤的局部病灶，也顾及机体脏腑气血津液的平衡。其独特的双向调节作用可使患者的身体状况得到明显改善，成为维护和提高患者生活质量的重要环节。通过提高机体抵抗力、调整免疫机制，达到控制肿瘤发展和预防肿瘤复发转移的目的。同时，中医药还能纠正放化疗所带来的副作用，提高患者的生活质量，延长寿命。

2 肿瘤治疗应以病人为本

在2006年第42届美国临床肿瘤学会(ASCO)年会的开幕式上Hormiog博士宣布:自美国1931年开始进行癌症数据统计以来,美国癌症死亡总人数在2005年首次出现下降趋势,美国癌症患者的幸存总人数已从1971年的300万增加到2001年的1000多万。美国临床肿瘤学会(ASCO)发布的最新数据显示,癌症患者治疗后的5年存活率平均已达65%,在我国一些较发达地区,癌症患者治疗后的5年存活率也达到50%以上。这几组数据表现的是癌症越来越呈现出慢性病的特征。世界卫生组织(WHO)等国际机构已经把癌症定义为一种慢性病。象糖尿病、冠心病等典型的慢性病,其治疗特点是:大多数采取较为保守的治疗措施,只有在疾病急性发作的情况下才用比较猛烈的手段来控制其发展,目的是让机体与之长期和谐相处,而不是象现在“生命不息,治疗不止”。在肿瘤的临床治疗过程中必须明确,肿瘤治疗的目的是要让患者活得更有质量,更有意义,不仅仅是一心要把病灶除掉,以“疾病为中心,最大限度杀伤肿瘤细胞”的征服理念必须让位给“以病人为核心,争取最好生活质量”的和谐理念。世界卫生组织(WHO)敦促发展中国家加强癌症姑息治疗,确保抗癌治疗只用于可受益阶段,防止资源滥用。不论是医者还是患者(及家属)必须明白,肿瘤治疗的目的是让患者活得更有质量,更有意义。生活质量(quality of life,QOL)不仅仅包括肿瘤的消退,还包括更重要的躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能等等的改善和恢复[1]。当癌症被定义为一种慢性病时,必须突出“以人为本、带瘤生存”的理念,征服的观念必须让位给和谐的观念,“以瘤为本、最大限度杀伤肿瘤细胞”的过度治疗模式,必须向“以病人为中心、争取最好生活质量”的和谐的、人性化的治疗模式转变[2]。

3 正气不足是肿瘤发病的最主要原因

正气是指人体正常的生理功能和抵抗外邪入侵的能力。机体的正气在防止肿瘤的发生中占主要地位,当机体正气旺盛邪气就不能入侵,肿瘤就不会形成。“正气存内,邪不可干。”“壮人无积,虚则有之。”而正气不足时,致病邪气就会乘虚而入,可导致各种肿瘤的发生和进展。“邪之所凑,其气必虚。”中医学认为,癌症的发生是在正虚条件下,外感六淫或饮食不节或内伤七情、脏腑虚亏使癌毒形成。由于正气虚损,阴阳失调,机体抵抗力下降,各种致病因子入侵,气机紊乱,气滞血瘀,痰凝,日久形成肿瘤。是一个由虚致病,因虚致实,全身属虚,局部属实,本虚标实的疾病。

明朝李中梓《医宗必读》云:“积之成也,正气不足,而后邪气踞之。”肿瘤作为一种发病隐匿进展迅速病情险恶的疾病,又能很快继续损伤人体正气。临床常见正气不足和进展的肿瘤互为因果,交替促进,加重病情。癌症是内外因素综合作用的结果,而起决定作用的是内因——正虚。接触同样的致癌物质,凡是正气虚衰,免疫功能降低,内环境平衡失调,就较易罹病。而正气强盛,免疫功能正常,内环境稳定者,癌症就难以形成。正气不足的原因离不开五脏,而又与脾肾最为密切。脾为后天之本,肾为先天之本。李东垣认为“内伤脾胃,百病由生。”张景岳指出:“凡脾肾不足及虚弱失调之人,都有积聚之病。”中医认为脾与肾分别代表消化和泌尿系统,又包括神经、精神、内分泌和循环系统的一部分。如脾肾虚弱,则正气不足,致癌因子就会乘虚作祟,容易发生肿瘤。西医认为人体免疫功能低下与肿瘤的发生关系密切,由于先天免疫功能缺陷或后天原因引起体内防御机能减弱,对外来致癌因素抵御不力,对出现渐变的异己细胞未能司其监视、排斥和歼灭的职能,这也是中医所说的“正气虚”的表现,最后引起基因突变,产生癌症。

4 扶正培本是中医治疗肿瘤的重要原则

正气虚是癌症发生的重要因素,在恶性肿瘤的发生发展过程中可出现一系列正气虚弱之证。患者除出现肿瘤的特殊症状外,常有一些正气不足的临床表现。如面色少华,纳呆腹胀,便溏腹泻,舌淡苔薄,脉细的脾胃虚弱症状;或见口咽干燥,盗汗遗精,五心烦热,舌红苔少,脉细数及头晕目眩,腰酸耳鸣,眼花目涩,舌红绛苔光的阴津亏损和肝肾阴虚之证。也可出现畏寒肢冷,腰膝酸软,面色白,小便清长,大便溏薄,舌淡胖,脉沉细的肾阳亏虚之证。到了晚期更可出现癌症恶病质表现。根据治病求本,虚则补之,损则益之的原则,予以益气健脾,滋阴补肾,温补肾阳,阴阳双补等治疗,以提高机体抵抗力和免疫功能,改善症状,提高疗效。常用方有四君子汤、补中益气汤、香砂六君子汤、沙参麦冬汤、养阴清肺汤、月华丸、六味地黄丸、金匮肾气丸、右归丸等。常用药物有人参、党参、黄芪、茯苓、山药、苡仁、白术、陈皮、生地、麦冬、沙参、花粉、杞子、龟板、鳖甲、当归、附子、肉桂、仙茅、仙灵脾、苁蓉、巴戟天等。

在肿瘤的发生发展中,可出现邪毒、瘀血、痰凝等病理产物,表现为本虚标实之证。可根据正虚和邪实的偏颇,予以祛邪为主兼以扶正,扶正祛邪并重,扶正为主兼以祛邪的治疗。邪去则正安,祛邪即扶正,正盛则可祛邪,正虚则邪恋,扶正法贯穿于治疗的始终。因此扶正培本是中医治疗肿瘤的重要原则。手术、放化疗等攻伐疗法也会损伤人体正气,降低免疫功能,如配合中医扶正培本纠正体内阴阳的失衡,不但减轻副反应,同时也能提高疗效。大量研究表明,扶正培本能预防癌症的发生发展,提高机体免疫功能,调节内分泌系统平衡,促进造血和保护骨髓及心肝肾,减轻放化疗的损害,增强消化吸收能力,激发和提高机体自动调节和自动控制的职能,增强疗效。

这与肿瘤综合治疗里“以人为本”的重要思想是一致的。

5 攻伐太过是肿瘤治疗中的最大误区

癌症是在正虚的基础上产生,又有痰凝、气滞、血瘀等病理产物,与正虚同时并存。临床应根据邪正的盛衰,攻补兼施。但目前尚有部分临床医师及患者,全然不顾正气的盛衰、病期的早晚,一味要求抗癌治疗,整张处方是清热解毒、活血化瘀、软坚化痰药的组合。特别是那些失去手术机会或不愿接受放化疗的患者,更是认为中药药性平和无毒性,要求多用抗癌药。而部分医生也不辨阴阳虚实,按照现代药理研究,把具有抗癌活性的中药、毒药迭加在一起,或者给术后及放化疗后的患者继续祛邪治疗。殊不知肿瘤患者,特别是晚期或手术、放化疗后的患者正气已虚;而清热解毒药苦寒伤胃,化痰药香燥伤阴,活血化瘀药尤其是虫类药搜风伤气,甚至活血动血引起出血。而那些毒药如斑蝥、马钱子、黄药子之类,更是损肝肾伤脾胃。现代研究表明,此类药物有肝肾毒性,如果一味用这些药物抗癌散结而不顾扶正气,其抵抗疾病的能力反而下降,可因为正气衰败而加速其死亡。临床曾见晚期癌症或术后转移的患者,因正气衰败用益气健脾、补益肝肾等法治疗,临床症状已得改善,但终因希望中药抗癌,擅服祛邪之品或毒性药物,使脾胃衰败、肝肾衰竭而迅速死亡。因此多用抗癌药不仅不能抗癌,反而影响疗效,加重病情,甚至出现更加严重的后果[3]。

6 生存质量与中医治疗肿瘤疗效评价

目前治疗癌症的水平为:仅有部分患者能治愈,大多数患者为症状缓解,而全部患者均需要关怀和照顾。在多数肿瘤患者中姑息性治疗占比较重要的地位,姑息性治疗是对已不能根治的癌症患者的一种积极、全面的治疗。它关心的是生活质量,而不是单纯生命的长短。治疗目的为帮助患者达到和维持其躯体、情感、精神和社会行为能力的最佳状态,从而使患者及家庭得到最大的安慰,获得尽可能好的生存质量[4-6]。

6.1 生存质量在疗效评定中的重要性

随着医学模式的改变，人们对于生存的概念，从活着转变为如何活着，从追求生存的数量进而追求生存的质量。因此，对于恶性肿瘤的治疗，人们的观念也发生了改变，从过去的追求无瘤生存转为重视患者的生活质量，以机体的反应性来指导治疗措施的实施。近20年来，随着生存质量在医学领域的广泛应用，将生存质量的评价纳入恶性肿瘤疗效评价的范畴已为多数人所接受。

长期以来，中医肿瘤学的疗效评价一直采用WHO的实体瘤的疗效评价标准，但中医药治疗恶性肿瘤的对象多数为中晚期患者，其治疗特点是“带瘤生存”，强调的是患者的主观感受。因此，以WHO的实体瘤的疗效评价标准来评价中医药的疗效，只能是稳定，甚至是无效的。实践证明，中医药在恶性肿瘤的治疗中起着不可或缺的作用，尤其对于许多中晚期，且放、化疗不敏感的恶性肿瘤，如中晚期的非小细胞肺癌、原发性肝癌以及某些消化系统的恶性肿瘤等，均取得肯定的效果[79]。但是，如何评价这些疗效，一直困扰着中医肿瘤学家们。近年来，强调将生存质量的评价引入到中医肿瘤学的疗效评价中[10]的建议已得到认同。如何综合评价中医药的治疗疗效，建立中医肿瘤学的疗效标准已逐步引起中医肿瘤学家们的重视。

6.2 中医肿瘤疗效评定的综合性

从中医肿瘤的临床实践特点考虑，其疗效的综合评定要素，第一，必须包括软标准和硬标准。软标准主要包括临床症状、生存质量两要素。临床症状的评价应将各个病种的主症和辨证分型症状分开，尽量简化，并对各个症状进行量化，始能对症状的疗效进行客观地评价，从中也可对中医“证”的变化以及证型的疗效差别进行评定；生存质量的评价，不但要有患者的行为状态指标（Karnofsky、ECOG），更须全面地评价患者的生存质量。关于生存质量量表的制作，可在某些较为成熟的量表，如WHOQOL等量表的基础上，加入中医特色的内容，并对量表的信度、效度、灵敏度进行再评价，以能较为准确地反映中医药的疗效。硬指标在沿用WHO实体瘤疗效评价标准的基础上，加入对肿瘤的疗效有参考价值的某些相关抗原，如AFP、CEA、CA125等，或某些能对疗效影响较大的生化指标，以从局部和全身情况全面地评价疗效。免疫功能的指标也可纳入中医肿瘤疗效评价中，但由于该指标的分级评分存在一的困难，因此，该指标的分级评定须尽量简化。第二，应包括近期和远期疗效。以上评价指标主要为近期疗效指标的判定。远期疗效要求必须建立随访制度，主要评价生存期、生存质量两要素。根据各个要素的权重进行综合评价。第三，必须建立单个病种的疗效评定标准。不同病种间其症状表现等各方面不同，因此疗效评价标准有所区别。在诸要素中，生存质量的评价最为关键，也最为复杂。重视生存质量在恶性肿瘤疗效评价中的作用，关键是量表的制作，我们已在这方面进行了尝试。

中医药对恶性肿瘤的治疗，从基础到临床，已深入到各个领域，且在某些领域的研究，如对于非小细胞肺癌、原发性肝癌、某些消化系统癌瘤的治疗，以及提高中晚期患者生存质量方面，已取得较为肯定的疗效。随着我国加入WTO的到来，中医药越来越受到全世界的重视，制订一套能客观地反映中医药治疗效果的疗效标准，并能为医学界广泛接受，使之成为行业标准，具有较高的学术价值[11]。

7 结语

医学重心逐步由以“病”为中心转向以“人”为中心,临床医生在关注肿瘤局部的同时更应顾全患者的整个机体,从而使治疗效果具有更加实用的综合价值[12]。中医治疗属于整体治疗,其疗效也是整体的,不能单纯从局部瘤体的变化程度作为判定依据。虽然中医治疗恶性肿瘤并非“百发百中”,也没有形成获效的规律,但使癌瘤患者延长生命,提高生活质量,减轻病痛,减少放化疗毒性、增强疗效,已经被临床实践所证实。但是,要发挥中医疗效优势,关键是真正做到“辨证论治”。

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