高春丽 李浩

对各种原因使排泄性尿路造影时上尿路显影不满意或对造影剂过敏的病人，为明确诊断，需进行逆行尿路造影[1]。现将搜集的两例经手术确诊为重度肾积水的病例情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集我院2010年两例经手术确诊的重度肾盂积水病例。两例均为中年女性。两例病人均为长期反复腰痛，一例胀痛放射至会阴部。两例均有相应肾区或输尿管走行区叩击痛。一例有尿路感染症状。

1.2 影像学检查

1.2.1 首先做静脉肾盂造影检查，一例腹平片显示正常，造影延时2h后患侧始终未见明确显影，一例腹平片显示患侧肾区及输尿管走行区多个大小不等高密度结节影考虑多系结石，同时行CT平扫后考虑为肾盂及输尿管结石，后经手术证实，造影延时2h后患侧肾区仅显示少许浅淡片状模糊影。

1.2.2 两例患侧插管后行逆行尿路造影，造影管前端置于平L4椎体上缘，透视下注入造影剂，一例在骶髂关节平面首先呈柱状，随后随造影剂的注入增多呈大片状分散开达患侧小盆腔，边缘模糊；一例刚注入造影剂后即显示患侧髂骨中分平面及以上见大片造影剂影，边缘毛糙；因当时认为有造影剂向输尿管外漏弥散的可能，因此未继续注入造影剂而停止检查，数小时后两例病人均透视复查腹腔内未见造影剂残留。

1.2.3 B超检查显示患肾大量肾盂积水或伴结石，一例输尿管上段增粗考虑结核可能，一例输尿管上段扩张，怀疑为输尿管结石。

1.2.4 膀胱镜检查显示膀胱外形正常，粘膜充血水肿，双输尿管开口正常，患侧输尿管口未见喷尿，蠕动差，置入导管分别约20cm、24cm受阻，无尿液引流出。

2 结果

2.1 静脉肾盂造影检查两例患侧基本未见肾盂及输尿管显示。

2.2 逆行尿路造影两例注入造影剂后均在造影管头端下方、盆腔平面即显示大片状高密度影，边缘模糊、毛糙。术前考虑输尿管破裂造影剂外漏可能。

2.3 两例随后均行手术治疗，两例均为患侧重度肾积水达盆腔，肾盂明显扩张呈囊状，一例患肾萎缩，输尿管上段狭窄，周围粘连，一例输尿管上段结石，盆腔内未见纤维蛋白沉着提示无输尿管破裂而致造影剂外漏。

3 讨论

3.1 逆行尿路造影，即通过膀胱镜向一侧或双侧输管内插入输尿管导管直到肾盂内，注入造影剂以显示病变的部位。但有尿道狭窄、前列腺增生、最近的下尿路外伤或手术禁忌作膀胱镜检查的疾病时，不能作逆行造影[2]。造影前需进行肠道准备。

3.2 逆行尿路造影优点及并发症 优点：（1）可了解尿液外溢情况；（2）可观察尿路内各种结石；（3）尿路内造影浓度较高，尤适于肾功能不全、顺行法显示不理想者。并发症[3]：疼痛、血尿、尿路感染、恶心、呕吐[1]、无尿或少尿[2]、肾盂的逆流、过敏反应、造影剂外漏等。

3.3 两例病人逆行尿路造影显示盆腔平面显示大片状造影剂影，边缘模糊、毛糙，在术前误诊为输尿管破裂造影剂外漏原因及经验教训：（1）造影管头端较高，把它当作常规常见病例定位；（2）对B超提示结核诊断未怀疑亦未寻有力支持证据，而认为有此基础病变则输尿管容易破裂成立；（3）逆行尿路造影虽然有较多并发症，但引起输尿管破裂造影剂外漏的罕见，对输尿管壁有韧性不容易破裂这一认识不够，造影时边缘毛糙模糊狭隘的认为造影剂到达腹腔，未想到可能造影剂在重度扩张肾盂内涂布不均匀或造影剂肾盂肾盏逆流所致影像，因认识不够导致随后不敢继续注入造影剂，而不能观察整个肾盂肾盏扩张积水形态；（4）刚注入造影剂后即成片状输尿管轮廓未显示，应想到造影剂是直接注入肾盂内；（5）造影始终病人无疼痛等不适症状，也与输尿管破裂造影剂外漏临床症状不符；（6）通过影像与手术结合相互印证吸取经验教训，认识重度肾盂积水达盆腔在逆行尿路造影中的一些特殊表现，以提高诊断的准确性。

[1]范海周.逆行尿路造影的少见并发症[J].新乡医学院学报,1993(4):261-262.

[2]张先涛.逆行肾盂造影后并发无尿[J].华中医学杂志,1985(1):44.

[3]李松年.逆行尿路造影肾积水的临床分析[J].现代生物医学进展,2011,11（01）：56-58.