徐光海

急性重症胆管炎（acute cholangitis of severe type, ACST），是指胆管严重的急性梗阻性化脓性感染，伴胆管内压升高的一种疾病，为临床常见重症疾病[1]。多由肝胆管阻塞引起，发病急，病情进展快，并发症及死亡率较高。临床多以手术解除胆道梗阻并引流，尽早降低胆管内压力为主要原则。本研究对2006年9月～2011年10月收治的60例急性重症胆管炎患者，就其诊断及治疗过程回顾报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例急性重症胆管炎患者，男32例，女28例；年龄30～75岁，平均年龄47.5岁；所有患者均符合1983年全国肝胆管结石专题讨论会修订的关于急性重症胆管炎的相关诊断标准[2]。大部分患者可见典型Charcot三联征，多数患者可见腹痛、黄疸、发热及意识改变症状，查体见心率＞120次/min，体温＞39℃或低于36℃。伴肝功能异常55例，肾功能异常8例。B超检查提示胆囊肿大2例，胆总管扩张合并胆结石32例，胆总管结石合并肝内胆管结石18例，胆总管上段扩张合并下段显示不清8例。

1.2 诊断方法 根据患者有腹痛、高热、黄疸、寒颤等症状，实验室辅助检查提示白细胞计数＞20×109个/L，体温高于39℃或低于36℃，心率高于120次/min，脓性胆汁伴胆管内压力增高，血培养阳性即可诊断。

1.3 治疗方法 所有患者入院后即给予胃肠减压、抗休克、抗感染及纠正水、电解质、酸碱平衡治疗。早期给予糖皮质激素及其他对症支持治疗。常规应用解痉药物山莨菪碱或阿托品，以抑制腺体分泌，解除oddi括约肌痉挛。有胆绞痛患者给予维生素K3，正确评估患者心肺功能，加强冠状动脉扩张，提高心肺应激能力。所有患者均在此基础上行手术治疗，其中胆总管切开取石、T型管引流30例，胆囊切除胆道引流,22例，胆囊造瘘术3例，经皮肝穿刺置引流术3例，胆总管十二指肠吻合术2例，。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件进行，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组60例患者经手术治疗后，痊愈57例，手术治疗过程中死亡3例。死亡率5%。1例患者因年龄较大，体质差，死于中毒性休克。1例患者死于多脏器功能衰竭。1例患者因就诊时间过晚，入院时实验室检查提示肝功能较差，PTCD减压后，因肝功能衰竭治疗无效死亡。

3 讨论

急性重症胆管炎是常见外科危重病症，起病急，病情进展快，病死率高。通常合并胆道急性化脓性感染、胆道梗阻、胆汁排泄障碍等，患者多有反复胆道感染史，以中老年患者居多，易并发多器官功能衰竭[3]。以夏科氏三联征及低血压、神志改变为主要临床表现。急性重症胆管炎发生梗阻后，胆管扩张，管内压升高，胆管内致病菌迅速繁殖。胆管内压上升超过胆汁分泌压时，细菌及内毒素可逆流入肝静脉，从而引起败血症、感染性休克、肝功能衰竭等症，严重威胁患者生命。临床多采用保守治疗和手术治疗，非手术治疗难以解决急性重症胆管炎恶性循环及病情发展的问题。因此，尽早行手术治疗，减小胆道压力为降低本病死亡率的关键。

通常认为，符合下述标准患者宜采用手术治疗：（1）患者有上腹痛或右上腹持续性疼痛，伴持续性发热，有黄疸，使用大剂量广谱抗生素治疗无效；（2）患者有血压下降及精神症状；（3）患者可见上腹肌紧张，伴明显压痛进行性加重；（4）患者肝脏肿大，伴触痛或肝区有明显叩击痛[4]。对于有上述手术适应证患者，术前应行早期抗休克治疗。早期抗休克治疗未见明显好转患者，应在把握好手术时机下，在并发症或器官功能发生不可逆损害之前行手术治疗。具体如下：（1）已经确诊的患者，术前行动态观察时间勿过长，保守治疗控制在12h以内，12h后仍伴高热及腹痛，可于休克或精神症状出现前行手术治疗。（2）有局限性或弥漫性腹膜炎体征，腹腔穿刺可见脓性液体或胆汁性腹水，合并有胆源性胰腺炎患者，应尽早行手术治疗。（3）对于既往有多次胆道手术及高龄患者，合并心、肺等重要脏器功能不全患者，可行短时间内重点术前准备，以防因病情恶化而错过手术时机。

手术治疗力求简单有效，以解除梗阻，胆道减压及引流为目的，不宜过度强调手术的彻底性，避免繁杂的手术操作。对于年龄较大患者，术中因寻找胆总管困难，可行胆囊造瘘术治疗。有胆囊壁坏疽患者，也可行胆囊部分切除，用化学或物理法去除残留的胆囊黏膜。手术操作时间应尽可能缩短，以减轻对患者的创伤。对于病情轻、病程短、术中生命体征稳定的患者，在患者情况及技术条件允许的情况下，可于严密监护下行彻底性手术治疗。

综上所述，早期诊断急性重症胆管炎患者后，根据患者病情分别于适宜的手术时间选择合适的手术方式，多可获得满意预后，值得临床推广应用。

[1]张峰伟.急性重症胆管炎60例诊治分析[J].中国现代医生，2010,48（15）：146-147.

[2]王刚，袁鑫生，韩国秀.急性重症胆管炎43例诊疗分析[J].河南外科学杂志，2011,17（4）：22-23.

[3]丁刚.106例重症急性胆管炎治疗体会[J].当代医学，2009,15（30）：79-80.

[4]文昌玉，陈贻乐.急性重症胆管炎76例手术治疗分析[J].中国实用医药，2010,5（17）：60-61.