蔡碧厦

(广西南宁隆安县人民医院医务科 南宁 532700)

1 临床资料

1.1 一般资料

2005年1月至2010年1月,我院急诊科共出诊急救儿童毒鼠强中毒患儿20例,其中男14例,女6例,年龄3～10岁,平均6.5岁。所有患儿均在误服毒鼠强后10～30min出现症状,入围标准[1]:(1)有接触或食入鼠药史;(2)以阵发性抽搐、惊厥、口吐白沫、腹痛为主要表现,可伴有精神症状及脑、心、肝肾、胃肠等功能损害;(3)排除有类似临床表现的其他疾病。

2 现场急救措施

(1)到达现场后,简要了解病史,结合临床表现,排除其他疾病后,作出判断。

(2)现场抢救的同时,及时向病人家属讲明病情及转运时有可能出现的情况,避免医患纠纷。

(3)迅速清除毒物:由于毒鼠强无特效解毒剂,因此早期彻底清除胃内容物,防止毒物进一步吸收很关键。可用压舌板刺激咽喉部催吐,然后反复彻底洗胃、导泻。洗胃时,要用管壁柔软、刺激性小的硅胶胃管,以防止胃粘膜损伤。洗胃时动作要轻柔,以免诱发惊厥。若患者出现惊厥,可用牙垫或用纱布包裹压舌板放在上、下牙之间,以防止舌咬伤。体位取左侧卧位,因胃大弯位于左侧,水流方向与胃的走向一致,能充分稀释胃壁上的毒物,每次入量以300～400mL为宜,入量过少洗胃效果差,洗胃时间延长;过多易造成胃扩张,促进毒物吸收。洗胃时注意保持呼吸道通畅,必要时可气管插管。

(4)对症支持治疗:迅速建立静脉通道及时输大量液体,使用脱水剂利尿,加快血液中毒素的排泄,防治脑水肿。可静滴维生素C及维生素B6,具有一定的解毒效果。维生素C可参与体内氧化还原反应而解毒,维生素B6通过催化谷氨酸生成r-氨基丁酸而达到止痉及控制中毒的症状。

(5)控制惊厥及抽搐:毒鼠强毒性作用主要表现在兴奋中枢神经,具有强烈的脑干刺激作用,可引起阵发性抽搐和惊厥,造成缺氧窒息死亡。对抽搐患儿可使用苯巴比妥钠[10～20mg/(kg·次)肌注]和安定[0.3～0.5mg/(kg·次)静脉缓慢注射(1mg/min),最大剂量每次不超过10mg],视抽搐程度间隔用药直至抽搐控制,用药过程要注意观察患儿呼吸。

(6)降低颅内压:对嗜睡、昏迷、抽搐频繁的患儿应及时用20%甘露醇静脉推注,根据病情3～4h可加用1次。并给予地塞米松0.25～0.5mg/(kg·d)静滴及纳洛酮0.4mg静推。

(7)血液净化:到达医院后,应尽快给予血液净化治疗。

3 讨论

(1)毒鼠强中毒的诊治必须判断迅速、准确,重视病史询问,结合临床表现及中毒现场,残留物取样等重要环节综合分析。凡过去无癫痫史,临床表现出现呕吐、恶心、抽搐,在排除其它疾病所致抽搐外应高度疑诊此病。

(2)毒鼠强是小分子有机氮化合物,性质稳定,不溶于水,难溶于酒精,剧毒。对人的死量为0.1mg/kg,属神经毒性灭鼠剂,可能通过阻断γ-氨基丁酸受体而发挥毒性作用;经口腔及消化道粘膜吸收,中毒后数分钟至半小时内发病,主要以抽搐、惊厥、昏迷为特征,若不及时抢救,患者会死于窒息、呼吸衰竭或多器官功能衰竭综合征。因此,尽早控制控制惊厥及抽搐非常重要。因基层医院总体急救水平普遍不高,对控制惊厥及阵发性抽搐往往临床用药经验不足,而不敢大胆使用药物控制。笔者认为:在给患者输液的同时要注意防治惊厥和抽搐,一定要将抽搐控制,否则,不利于患儿的下一步抢救,而且在转运途中患儿的死亡几率将增高,故权衡利弊后,应大胆使用药物控制抽搐。

(3)毒鼠强具有对抗γ-氨基丁酸(GABA)的作用,作用点可能在GABA受体-离子载体复合物上,毒鼠强结合到该复合物上后,可通过变构效应抑制GABA与其受体结合,使兴奋在脑和脊髓内广泛传播,产生惊厥抽搐,直至呼吸循环衰竭死亡[2]。盐酸纳洛酮为羟二氢吗啡酮的衍生物,纳洛酮为阿片受体的纯拮抗剂,无激动活性,其药理作用的发生与能迅速进入中枢神经系统及与阿片受体亲和力的大小密切相关,能迅速翻转吗啡类的作用。同时,纳洛酮与阿片受体的亲和力也大于内源性阿片肽2～3倍,可竞争性拮抗应激状态下大量内阿片肽产生广泛的病理生理效应。给予纳洛酮辅助治疗,能保护中枢神经系统,改善呼吸、循环的抑制效应。

(4)毒鼠强在人体内排泄非常缓慢,血液净化治疗是目前惟一能有效清除体内毒鼠强的方法[3]。血液净化可迅速清除血液中的毒物,消除患者中毒症状,明显缩短病程,提高抢救成功率。血液净化治疗进行的越早,临床效果越好。越晚效果越差,易遗留神经系统后遗症[4]。因此,凡有条件进行血液净化的医院,对毒鼠强中毒的患者应尽快做血液净化治疗。

[1]王汉斌,张晋.毒鼠强中毒的诊治进展[J].继续医学教育,2007,21(24):42.

[2]邵孝洪.现代急诊医学[M].北京:中国医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1997:914.

[3]孟科新,邓跃林,马虹英.血液净化救治毒鼠强患者的临床研究[J].中国危重病急救医学,2001,13(4):255.

[4]陈灏珠.应用内科学[M].第11版.北京:人民卫生出版社,2001:765.