丁树盛 鲁世千 冯滨 张荣华 李源丰 张启炎

(江西省上饶市第五人民医院 江西上饶 334000)

胸中段食管是食管癌的好发部位,临床上对该部位病变有多种手术方式供选择。从肿瘤学角度出发,食管大部切除加胸、腹、颈三野淋巴结清扫是最佳的手术方法[1]。但是由于其潜在的手术创伤及术后并发症,对该手术方式尚存有许多争议[2]而未被广泛采纳。Ivor—Lewis手术是指采用右胸后外侧和腹部两切口食管大部切除、食管胃右胸内吻合治疗食管癌的一种手术方法[3]。我们采用改良的该术式治疗胸中段食管癌。2007年1月至2011年8月我科共采用改良Ivor-Lewis手术切除48例食管癌患者,占同期食管癌切除术的32%(48/152)。在此对该48例食管癌患者手术的临床资料进行回顾性分析、讨论、总结预防吻合口瘘的手术经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共48病例,男32例,女16例;年龄44～75岁,平均57岁。<60岁27例,60岁以上21例。病变位置:胸中上段18例,中下段30例;术后病理分期:0期1例;1期3例;2期30例;3期10例;4期4例;本组病例手术后病理检查均证实食管恶性肿瘤,其中鳞状细胞癌40例。腺癌8例。上、下切缘无残留癌。

1.2 手术适应证及手术方法

1.2.1 手术适应证 食管癌诊断明确、临床分期I～Ⅲ期的患者,无手术禁忌证,无胸内淋巴结转移征象(例如喉返神经麻痹、膈神经麻痹或霍纳氏综合征)、查体无颈部及锁骨上淋巴结肿大、手术前胸部CT扫描(颈部B超)检查无颈部及锁骨上淋巴结转移。

1.2.2 手术方法 右胸前外侧切口经第4肋间入胸,切断奇静脉弓、游离胸部食管直至胸顶,当肿瘤外侵明显时常规在膈上结扎胸导管;上腹正中切口进入腹腔,游离胃大、小弯,保留胃网膜右动、静脉及其血管弓,于动脉起始处切断胃左动脉,不常规胃幽门成型。扩大膈肌食管裂孔后将胃提入右胸内,在胸顶部行国产吻合器食管胃吻合。

1.2.3 手术前、后辅助治疗 3例患者手术前曾有化疗史;手术后建议患者进行放疗(放射野包括纵隔、双侧锁骨上窝和颈部);40例采用了手术后化疗,但是化疗方案差别较大(多数方案包括5-FU及铂类药物);16例采用了手术后放、化疗联合治疗方案。本组10例患者完成放疗计划,平均剂量4800cGy。

2 结果

本组患者住院期间无一例出现术后吻合口瘘。无死亡。围手术期手术相关并发症3例(6.25%),包括:胸腔胃食物潴留1例(经保守治疗痊愈)。肺部并发症(低氧血症)2例(经保守治疗痊愈)。随访0.5～1年,未见吻合口瘘并发症。

3 讨论

文献报道:吻合口瘘发生率在3%～5%,死亡率50%左右[4]。手工缝合的吻合口瘘发生率在3%～8%[5]。发生吻合口瘘的原因复杂,一般认为与患者的年龄、全身情况、吻合技术、吻合方式,吻合口区的血供、吻合口张力,术后胃排空功能障碍,胸内感染等因素有关。根据本组资料结合文献报道,对吻合口瘘的预防措施说明如下。

3.1 切口显露

无论是手工或机械吻合,良好的切口显露是保证吻合时顺利操作的首要条件,本组1例食道中段癌,行右胸、腹切口进而行食道中段癌切除,食管胃胸内器械吻合术,术中行右胸第五肋间前外侧切口,因切口显露不佳,食道胸顶部过深,致使机械吻合失败,不得不改由手工吻合。

3.2 在游离胃方面

替代食管的制备:除保证胃壁的血供外,尚应注意保证胃壁浆肌层的完整。对于因解剖关系游离、结扎、切断胃血管距胃壁距离＜1cm,或胃壁浆肌层损伤时,均即时予以浆肌化处理。胃的游离长度不够,特别是弓上或中上段癌行颈部吻合由于张力较大,术中又由于迷走神经切断,胃蠕动功能失调,引起术后胃膨胀而导致吻合口瘘的发生。

3.3 在游离食管方面

由于食管节段动脉供血的生理解剖特殊性,我们认为食管残端保留1.0～1.5cm即可。食管吻合端的准备,要求既不能有过多的纵隔软组织残留,又不能有食管壁的损伤。

3.4 关于吻合技术

3.4.1 手工吻合 食管胃吻合术关键在于全层吻合,所有操作程序都是为了保证全层吻合口顺利愈合。吻合时,食道和胃创缘的各层次应准确对合,不得垂叠、歪扭或结合成簇。我们习惯对胃壁采用单层宽边吻合技术,浆肌层进(出)针点距切缘0.8～1.0cm,黏膜层进(出)针点距切缘0.1cm,两针针距约为0.6cm左右。

3.4.2 吻合器应用 吻合器的主要优点是可以排除个人因素,吻合方法容易掌握,其两排钽钉以准确、均匀和挤压方式吻合,因此许多作者认为使用吻合器可以降低吻合口瘘的发生率。我们认为有以下二点值得注意:(1)熟悉所使用的吻合器性能,依据食管内径的大小选择合适的型号。吻合前仔细检查吻合器的组件是否完整,安装和型号是否正确;如发现有故障或装配错误,必须及时排除。(2)击发吻合器前要检查吻合口是否有其他组织嵌入,避免吻合器误订,完成吻合器吻合后要检查组织环是否切割完整,吻合口是否光滑、钉合钉是否外露,有无脱钉、漏钉。食管与胃壁对合是否严密,如不完整,应及时间断丝线缝合予以加固,本组1例去吻合器吻合后发现食管肌层及胃壁断裂,黏膜外露,当即予间断缝合。

3.5 其他相关因素

食管胃吻合术后吻合口瘘的发生还与其他多方面因素有关。如改善全身营养状况,保证肺部足够通气,避免低氧血症,控制潜在的感染灶。认真考虑每一环节,严格操作,采用科学、系统的围手术期处理方法,尽量避免吻合口瘘的发生。

4 结论

精细的吻合技巧、熟练轻柔的操作、最大限度地创造有利愈合的条件是预防吻合口瘘的决定性因素。

[1]Ahorki N,Kent M,Ferrara C,et a1.Three-field lymph node dissec.Tionfor squamous cell and adenocarcinoma of the esophagus[J].Ann Surg,2002,236(2):177～183.

[2]Law S,Wong J.Two-field dissection is enough for esophagealcancer[J].Dis Esophagus,2001,14(2):98～103.

[3]王洲,刘相燕,刘凡英,等.食管癌Ivor—Lewis手术及预后的Cox回归分析[J].肿瘤,2004,24(3):286～289.

[4]Davydov M,Stilidi I,Bokhyan V,et al.Surgical treatment of esophageal carcinoma complicated by fistulas[J].Eur J Car diothorac Surg,2001,20(2):405～408.

[5]黄孝迈.现代胸外科学[M].北京:人民军医出版社,1991:252.