郎福新

(山东省淄博市桓台县人民医院 山东淄博 256400)

颅内感染是开颅手术术后常见的并发症,亦是神经外科手术常见且难治的并发症之一。虽然近年抗菌药物研究发展较迅速,但因透过血脑屏障起到治疗效果的药物较少。所以仅通过静脉用药治疗颅内感染起效慢,治疗时间长,容易产生耐药菌等诸多不利的情况。以致颅脑手术后颅内感染的致死率和致残率仍较高。我科采用静脉及持续腰池引流加鞘内注射万古霉素、庆大霉素和地塞米松治疗颅内感染,临床疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科自2005年3月至2010年3月间颅脑手术后颅内感染病人24例。符合以下条件:颅脑手术后1周出现高热、体温持续在38℃以上;脑膜刺激征阳性;意识障碍进行性加重;脑脊液浑浊、白细胞计数500×106/L以上;腰穿治疗3次以上无好转者;脑脊液细菌培养阳性。患者年龄15～65岁。其中脑室系统出血15例,脑室内肿瘤3例,外伤性脑脊液漏2例脑室腹腔分流手术2例,桥小脑区肿瘤手术1例,三叉神经微血管减压术1例。脑脊液细菌培养连续3次至少1次阳性,细菌菌种为铜绿假单胞菌7例,金黄色葡萄球菌6例,表皮葡萄球菌5例,大肠埃希菌3例,克雷伯杆菌2例,阴沟肠杆菌1例。

1.2 治疗方法

怀疑感染的病人先行腰穿检查脑脊液常规和细菌培养+药敏,同时根据经验静脉应用抗菌药物,选用头孢曲松钠(罗氏芬)和万古霉素静脉用药。待结果出后,确诊的病人腰穿置管,持续引流炎性脑脊液,24h的引流量在200～350mL左右,并鞘内给药,选用万古霉素20mg(配法:250mL盐水中加入1g万古霉素后抽出5mL,剩余的进行静脉输液)或庆大霉素2万单位加入5mL盐水,缓慢进行鞘内注射,最后注入地塞米松2mg,每日1次,每2～3d进行脑脊液检查,致体温正常、脑脊液连续3次阴性后即可拔管引流停止。引流时间6～10d,平均7d。鞘内注射5～16次,平均8次。

2 结果

24例病例中除1例脑室腹腔分流的病人不同意拔出分流管而只进行鞘内注射致炎症不愈1年后死亡,其余23例病人全部治愈。存活者随访1～6个月,无一例再次发生颅内感染。1例注射庆大霉素的病人出现头疼加重,肢体麻木感,未经治疗自行缓解外,余病例均未出现明显的并发症。

3 讨论

随着医疗条件的改善及术前预防性应用抗生素,颅内感染率在开颅术后大大降低[1]。由于脑脊液是很好的细菌培养基和脑脊液的单项流动性等因素,颅内感染患者单纯静脉应用抗生素疗效差,因此其亡率较高[2～3]。穿刺释放脑脊液,可起到冲洗置换炎性脑脊液的作用,以缩短病程,促进患者痊愈[4]。但反复穿刺释放脑脊液操作繁琐且对重症感染无效。我们的经验是早期、足量及全身应用易通过血脑屏障的抗生素,如第三代头孢菌素及万古霉素和庆大霉素,待脑脊液检查结果回后及时调整,同时采用腰蛛网膜下腔置管引流及鞘内注射。因万古霉素不但能迅速透过正常血-脑脊液屏障,在脑膜发炎时则可渗入脑脊液并达有效抗菌浓度。对革兰阳性菌有较强的杀菌作用。对多数革兰阴性杆菌无效。而假单孢菌属和肠杆菌引起颅内感染的比率较高,氨基糖苷类药对颅内感染的大多数革兰阴性菌有效。对铜绿假单胞菌、大肠杆菌、克雷伯菌属、金黄色葡萄球菌(不包括耐甲氧西林菌株)有较强的抗菌活性,所以选用庆大霉素。故革兰阳性菌感染首先选用万古霉素,革兰阴性菌选用庆大霉素。金黄色葡萄球菌感染时甚至同时应用起到协同的作用。脑脊液的引流有药物不可替代的作用。我们采用腰大池持续引流加鞘内注射有以下特点:创伤小,可作为反复鞘内注射和抽取脑脊液检查的通道;引流量大,较少引流次数,减轻逆流感染,相对安全;可以动态观察脑脊液性状的变化;减少蛛网膜粘连;减轻脑水肿,减少甘露醇用量,减少药物不良反应;带管时间长,逆行感染几率低。总之,静脉及持续腰池引流加鞘内注射治疗颅内感染,能迅速提高脑脊液有效的药物浓度,及时引流脑脊液细菌和炎性脑脊液,显著提高临床治愈率。

[1]Ronan A,Hogg GG,Klug GI.Cerebrospinal fluid shunt infections in children [J].Pediatr Infect Dis,1995,14(9):782～786.

[2]刑玉斌,吕增春,朱士俊,等.医院感染现患率调查报告[J].中华医院感染学杂志,2000,10(4):262.

[3]柳国良,罗世棋,王涛.开颅术后颅内感染死亡原因及教训[J].中华神经外科杂志,1995,11(5):228～229.

[4]叶志其,刘慧,杨建雄,等.腰蛛网膜下腔持续引流治疗术后颅内感染的研究[J].中国微侵袭神经外科杂志,2006,11(5):204～205.