刘晓冬 张林 曹慧玲

老年急性肺炎是呼吸科的常见病和多发病，主要由细菌感染所致，治疗的核心和关键是如何正确选择敏感的抗生素以及恰当的使用方法。目前，大多数医疗机构在抗生素的使用过程中普遍存在不合理、不适当和不经济的问题［1］。突出表现是多选用高价药、合资药、新药等起点高的抗生素，而老年人基础疾病较多，免疫功能低下，如果滥用抗生素，结果使耐药菌数量增加，而抗菌效果反而降低［2］，这是导致老年急性肺炎控制难度加大，不易治愈的最主要原因。经济、合理、恰当使用抗生素是临床普遍面临的大问题。

盐酸莫西沙星氯化钠注射液、盐酸左氧氟沙星注射液与左氧氟沙星片均为广谱喹诺酮类抗菌药物，对革兰阳性菌和阴性菌及支原体、衣原体均有较好的抗菌作用。本研究主要针对我院老年急性肺炎患者，分别采用盐酸左氧氟沙星注射液静点-左氧氟沙星片口服序贯治疗、盐酸左氧氟沙星注射液连续静点治疗、盐酸莫西沙星氯化钠注射液连续静点治疗三种治疗方案，通过各治疗组的疗效与经济学分析比较，评价盐酸左氧氟沙星注射液序贯疗法在老年急性肺炎患者中的作用。

1 资料与方法

1.1 病例选择 我院2011年1月至2012年1月经临床诊断为急性肺炎的老年住院患者。其诊断标准符合中华医学会呼吸病分会2006年标准:1.新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热，体温超过38℃。3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何1项加第5项，并除外其他可引起上述表现的疾病后，可建立临床诊断。满足以上条件并且入院前48 h内未经过抗生素治疗的患者被纳入本研究(有严重心、肝、肾并发症者除外)。最终参与统计处理的病例合计96例，男59例，女37例，年龄53～92岁，平均(72.1±7.8)岁。将患者随机分为盐酸左氧氟沙星注射液静点-左氧氟沙星片口服序贯组、盐酸左氧氟沙星注射液连续静点治疗组和盐酸莫西沙星氯化钠注射液连续静点治疗组，每组32例。

1.2 治疗方法 序贯治疗组采用盐酸左氧氟沙星注射液0.4 g，1次/d静脉点滴，静点3～5 d患者症状出现好转(热退、症状减轻，如咳嗽、胸痛减轻，黄痰转白痰、白细胞总数及分叶核粒细胞所占百分比逐渐接近正常值、听诊水泡音减少)，达序贯治疗转换标准［3］后改用左氧氟沙星片0.4 g，2次/d口服，直至临床症状消失，达临床治愈标准。左氧氟沙星注射液连续静脉滴注治疗组采用左氧氟沙星注射液0.4 g，1次/d静脉点滴，直至临床症状消失，达临床治愈标准。盐酸莫西沙星氯化钠注射液连续静点治疗组采用盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4 g，1次/d静脉点滴，直至临床症状消失，达临床治愈标准。

1.3 疗效评定标准 疗效观察包括临床表现(症状+体征)的观察和辅助检查两方面。临床表现是指体温、咳嗽、痰量及性状、听诊干/湿性啰音等;辅助检查包括白细胞计数、分叶所占比例、X光胸部摄片、痰细菌学检查等等。

疗效评定标准:根据《抗菌药物临床研究指导原则》将临床疗效分为痊愈、显效、进步、无效四个等级［4］。痊愈:症状、体征、辅助检查及病原学检查4项恢复正常，或上述前3项恢复正常的;显效:病情明显好转，但上述4项中有1项未完全恢复正常;进步:用药后病情有好转，但没有显效明显;无效:用药72 h后病情无明显好转或进一下加重者。有效率为痊愈和显效的患者合计在全部受试患者中所占的比例。

1.4 经济学分析标准 药物经济学分析方法是建立在费用分析的基础之上，所以分析方法都是以货币金额(钱数)作为费用指标。治疗成本由直接成本与间接成本组成［5］。直接成本包括住院费用、检查费用、药品费用及治疗费用，间接成本是患者因住院所造成的除直接成本外的其他费用，因人而异，不好计算，难于比较，所以未予计算，因此本文只计算患者的直接成本，每例患者治疗成本包括(病床费用、检查费用、药品费用与治疗费用。药物疗效与治疗成本分析:治疗成本C(元)/治疗效果E(总有效率)［6］。

1.5 统计学方法 所得临床实验数据按性质不同分别采用t检验(计量资料)，χ2检验(计数资料)，并比较各组指标有否统计学差异。

2 结果

2.1 疗程 三组患者疗程为7～14 d，其中盐酸莫西沙星氯化钠注射液对照组平均疗程(8.6±2.1)d;序贯组平均疗程(10.1±2.2)d，并且由静点治疗转换为口服治疗的最佳时间为4 d左右;连续静点组平均疗程(9.3±1.9)d。三组患者住院疗程比较无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 临床疗效及治疗成本比较 三组患者临床疗效结果如下:盐酸莫西沙星氯化钠注射液对照组有效率为84.4%;序贯组为79.1%;连续静脉组为81.3%。对所得数据按照多样本等级资料统计处理方法进行统计学处理，三种治疗方案疗效差异无统计学意义(P＞0.05)。本文每例老年患者治疗成本包括床位费用、检查费用、药品费用及治疗费用。平均每例治疗成本计算结果如下:盐酸莫西沙星氯化钠注射液对照组总成本为2842.20元，序贯组总成本为887.46元，连续静点组总成本为1405.72元。三组治疗成本差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.3 药物经济学分析 成本-效果比(C/E)是采用成本与效果的比值来表示一份效果所需要的净成本，比值越小越好［7］。本研究中比较三种治疗方案 C/E值分别是33.68、11.22、17.29，盐酸左氧氟沙星注射液静点-左氧氟沙星片口服序贯治疗组具有较低的C/E值，小于盐酸左氧氟沙星注射液连续静点治疗组和盐酸莫西沙星氯化钠注射液静点治疗对照组。

3 讨论

急性肺炎是老年人常见疾病之一。目前，我国老年人口已达到1.53亿人，占总人口的11.6%，并以年均3.2%的速度增长。老年人两周患病率为全人群的117倍，在医院患者中占的比例日益增加。同时老年人因身体机能发生退行性变化、免疫功能减退，容易受各种细菌感染，以呼吸道感染为多见。探讨老年人肺炎并提高临床治疗水平是老年医学研究的重要课题。本文结合我们的临床与实验研究，就老年急性肺炎的常用治疗方案进行了疗效与经济学评价。治疗急性肺炎的方法很多，但达到临床治疗效果相同时所花费的成本往往差异很大［8，9］。序贯疗法是指治疗感染性疾病时同一种药物不同剂型间的转换，是应用抗菌药物治疗感染时给药途径的一种方法变革，遵循从静脉给药转为口服给药的原则。目前，抗生素序贯疗法的治疗方面价值与经济方面价值越来越受到临床医生的重视。

本文对盐酸左氧氟沙星注射液静点-左氧氟沙星片口服序贯治疗与盐酸左氧氟沙星注射液连续静脉点滴治疗以及盐酸莫西沙星氯化钠注射液连续静脉点滴治疗这三种方案进行疗效比较和药物经济学分析，结果表明:三种治疗方法相比在总有效率方面差异无统计学意义，但在治疗费用上却有非常明显的不同，序贯治疗低于连续静脉点滴，明显低于盐酸莫西沙星氯化钠注射液连续静脉点滴治疗。而且序贯治疗的优势不只是体现在医疗费用的低廉同时还能减轻因静脉点滴穿刺带给患者的痛苦，静脉点滴给药时间缩短可有效避免静脉炎的发生等方面的优点，较好的提高了患者的治疗依从性和药物耐受性。并且在保证安全有效治疗的基础之上，病情稳定后转为口服治疗，患者可选择在家里口服治疗，相关的费用还可以进一步下降。

有报道称抗生素滥用是我国和全世界都面临的严重问题，过度使用抗生素的危害，在于加速耐药细菌的漫延，同时降低了机体的抵抗力。更进一步的研究表明，使用抗生素与增加癌症风险相关，比如乳腺癌、前列腺癌、肺癌等。分析其原因可能是由于抗生素对免疫系统造成一定影响。所以我们临床医生更应该注意抗生素的合理、恰当的使用。本研究证实对于老年急性肺炎的治疗过程中并没有因为选择高档喹诺酮类药物而使治疗效果显著提升，反而明显增加了患者的经济负担，并且长时间较大剂量的静点高等级抗生素会增加患者耐药性出现的几率，加大治疗难度。本文药物经济学分析结果表明，在疗效相当的前提下，盐酸左氧氟沙星注射液静点-左氧氟沙星片口服序贯治疗费用低于连续静点组和盐酸莫西沙星氯化钠注射液组，治疗老年急性肺炎的疗效确切，成本-效果好。

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