王正前 厉天林

江苏省涟水县人民医院CT室 223400

阑尾炎是临床常见的急腹症，根据其典型的临床表现术前诊断不难，但部分阑尾炎患者临床表现不典型或与其他急腹症表现相似使临床鉴别诊断困难，以致延误治疗甚至产生严重并发症。本文回顾性分析了34例经手术病理证实的临床表现不典型的阑尾炎CT影像学表现，探讨CT在诊断临床表现不典型急性阑尾炎中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年1月－2011年5月在本院普外科住院治疗临床表现不典型疑诊为阑尾炎40例患者，其中男24例，女16例，年龄12～78岁，平均年龄51.5岁。所有患者均无典型的转移性右下腹痛，临床表现为中下腹疼痛者19例，全腹痛者7例，中上腹疼痛者5例，下腹及盆腔痛者6例，中下腹疼痛伴包块者3例，病程1～5d不等。

1.2 仪器与方法 采用西门子欢悦双排螺旋CT机，全部病例均为平扫，层厚10mm，螺距1.5，病变区5mm重建及加2mm薄层扫描，并采用多平面重建 （multiple position volume reconstruction，MPVR）后处理技术。所有病例均由2名有经验的主治医师诊断。

2 结果

本组40例患者CT平扫及CTMPVR后处理后，10例可见阑尾增粗（外径＞6mm），壁增厚（＞2mm），7例阑尾增粗伴腔内高密度结石影，其中1例表现环状高密度粪石影。盲肠周围炎性渗出性改变23例，表现为盲肠周围脂肪层密度增高并可见条纹状软组织密度影，其中2例尚伴右侧吉氏筋膜增厚。阑尾区未见阑尾而表现为低等混杂密度肿块者5例，其中伴有小气泡影2例，表现为软组织密度肿块者3例。盲肠及部分升结肠壁局限性不规则增厚者2例，6例阑尾形态无异常排除阑尾炎。本组病例34例经手术确诊为阑尾炎，CT诊断正确29例，漏诊2例，误诊3例，其中2例误诊为升结肠肿瘤，1例误为源于附件的盆腔炎。以病理结果为金标准，常规CT扫描加MPVR重建诊断急性阑尾炎准确率87.5%，敏感度90.6%，特异度75.0%，阳性预测值96.7%，阴性预测值67.0%。

3 讨论

正常阑尾呈中空细长的盲管样结构，长约5～7cm，直径4～5mm，一般不超过6mm，壁一般不超过2mm［1］。其上端常位于盲肠下端的后内侧，回盲瓣下方2.5cm处，开口于盲肠壁。阑尾炎通常由阑尾管腔阻塞引起，粪石、寄生虫、淋巴组织增生、肿瘤等常会导致或加重管腔阻塞。此外，邻近阑尾的胃肠道炎症等也可直接蔓延至阑尾。因阑尾部位的不同及病变所处的阶段不同，其临床表现变化多端，约1／3病例可误诊为其他许多疾病［2］。随着螺旋CT的广泛应用，其已成为临床表现不典型阑尾炎的重要检查手段，多项研究表明CT诊断阑尾炎的敏感性和特异性及准确率均高于85%［3］，本组病例准确率为87.5%。

CT诊断急性阑尾炎的标准［3］包括阑尾本身及阑尾周围的改变，称为直接征象及间接征象。直接征象主要为阑尾本身的形态异常即阑尾增粗、壁增厚，边缘模糊，直径＞6mm。其病理基础是阑尾黏膜及黏膜下层水肿及炎性细胞浸润所所致。本组17例有此征象，占59%。间接征象主要有阑尾－盲肠周围炎、回盲部肠壁增厚及阑尾粪石等。阑尾－盲肠周围炎表现为右下腹部阑尾区及盲肠周围脂肪模糊，密度增高，出现条纹状软组织密度影。本组23例有此改变，占79%。回盲部肠壁增厚主要表现为盲、升结肠壁局限性增厚。阑尾粪石表现为阑尾腔内或炎性肿块内均匀或环状的高密度影。阑尾穿孔后形成脓肿加上腹膜包裹可形成不同密度的肿块，本组共有5例。

阑尾的形态异常是诊断急性阑尾炎的特征性征象，当CT图像显示阑尾增粗、壁增厚，同时伴阑尾－盲肠周围炎时可以肯定诊断为急性阑尾炎，见不到阑尾，见到阑尾结石和阑尾－盲肠周围炎也可以肯定诊断。需要注意的是阑尾腔内的钙化及粪石在无症状人群中出现的比例可达38%～45%，因而单一粪石征象不能与阑尾炎的联系过于密切，以免造成误诊，但可作为寻找阑尾的重要征象。如果只有盲肠周围炎未见到异常阑尾和结石，则只能怀疑为阑尾炎，因为许多疾病如盲肠、升结肠憩室炎、盲肠、回盲部肿瘤、Crhon病、结肠炎、胰腺炎、急性胆囊炎、消化道穿孔等均可引起阑尾－盲肠周围炎性改变，应注意鉴别［4，5］。中青年妇女急性阑尾炎临床表现不典型时，尤其易与妇科疾病如痛经、附件炎、宫外孕相混淆，是急性阑尾炎发生误诊的主要原因。本组1例误诊为盆腔炎，是因患者为中年女性，自诉既往有类似腹痛史，曾在外院诊断为盆腔炎，而CT检查也仅表现为右下腹盲肠周围轻度炎性改变。源于附件的盆腔炎症或脓肿可见与子宫角相连，常伴有盆腔积液。2例误诊为盲肠肿瘤，其原因是盲肠壁明显不规则增厚且其中1例尚伴有阑尾穿孔形成的局部软组织肿块，加上患者年龄较大，病史叙述不清，症状、体征不典型。因此对于盲肠壁增厚或伴有软组织肿块的老年患者除考虑肿瘤之外还要考虑到不典型阑尾炎的可能。一般来说，肠肿瘤往往表现为肠壁不对称性增厚，如果发现邻近组织直接受侵、腹膜种植或远处转移则可以肯定诊断。阑尾开口与盲肠接合部形成的箭头征是急性阑尾炎的间接征象之一［6］。有待于今后进一步研究。对于急性单纯性阑尾炎，如果检查时间过早尤其消瘦患者由于本身炎性渗出较少，加上盲肠周围脂肪层显示较差，极易漏诊，本组1例因此漏诊。条件允许情况下及时进行CT复查有助于避免漏诊。本组病例全部应用螺旋CT的多平面重建（MPVR）技术，可从不同角度观察病变部位及其周围情况，有利于鉴别诊断，从而提高诊断符合率［6］。

综上所述，临床表现不典型的阑尾炎病例CT表现具有一定的特征性，在充分掌握右下腹正常解剖及变异和鉴别诊断知识的基础上，应用薄层扫描及多平面重建等恰当的检查技术，CT对临床表现不典型的阑尾炎具有较高准确率，加之CT检查无痛苦、快速、便捷，因而在临床工作中具有重要价值，可作为成人尤其肥胖患者的首选影像学检查方法。

［1］ 么恩亮，张秀虹，王瑞娟.多层螺旋CT在诊断急性阑尾炎中的价值〔J〕.实用放射学杂志，2008，24（9）：1221－1223.

［2］ Brinbaum BA，Wilson SR.Appendictitis at the millennium〔J〕.Radiology，2002，215（2）：337－348.

［3］ 丁杰，夏宇.B超及CT在非典型急性阑尾炎诊断中的价值〔J〕.中国临床医学影像杂志，2010，21（12）：891－893.

［4］ 郭启勇.实用放射学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2007：755－756.

［5］ 周恩平，魏雪峰，杨敏，等.不使用胃肠造影剂的腹部CT平扫在无典型临床表现的急性阑尾炎诊断中的价值〔J〕.中外医疗，2008，16：18－19.

［6］ 黄依莲，熊建国，李建红.16层螺旋CT诊断不典型阑尾炎17例的价值〔J〕.华西医学，2010，25（1）：153－154.