景 波 姚 力 吴佳林

北京科技大学医院，北京市 100083

糖尿病（DM）是由于胰岛素在体内的绝对或相对不足而引起糖、脂肪及蛋白质代谢紊乱的疾病，是一种慢性进行性疾病，主要表现为高血糖及糖尿，目前发病仍呈上升趋势。持续的高血糖会导致许多并发症的产生，如视网膜、肾脏、神经系统病变及血管并发症。因此保持接近正常范围的血糖水平对于预防糖尿病并发症十分重要。糖尿病主要分为胰岛素依赖型（1型即IDDM）和非胰岛素依赖型（2型即NIDDM），其中1型约占10%，2型约占90%以上。目前对于糖尿病的综合治疗措施包括饮食、运动、药物、糖尿病教育和自我监测。药物治疗包括胰岛素和口服降糖药物治疗，口服降糖药通常是最常用的控制血糖方法［1］。

1 口服降糖药的分类及作用

目前口服降糖药一般分为以下五类，即磺酰脲类、双胍类、苯甲酸衍生物 （非磺脲类胰岛素促泌剂）、α糖苷酶抑制剂及噻唑烷二酮（胰岛素增敏剂）。

1.1 磺脲类降糖药 （1）作用机制：磺脲药刺激胰岛素释放，不刺激合成。能增强B细胞对刺激物的敏感性，增强对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄取，降低血糖；（2）适用对象：磺脲药的适用对象是血糖比较高，但还有潜在胰岛素分泌能力（胰岛中至少还有30%正常B细胞）的2型糖尿病患者。血糖，尤其是空腹血糖较高者，以及体重较轻或正常者；（3）不良反应：低血糖症最常见也最危险，有体重增加的可能。消化道反应、皮肤过敏反应、血细胞减少、神经系统反应不常见。

1.2 苯甲酸衍生物类降糖药 结构及作用：苯甲酸衍生物类降糖药是一种新型非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点不同。作用机制、副作用及适用对象与磺脲药相似。目前市面上常见的苯甲酸衍生物类包括瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）和那格列奈（唐力）。

1.3 双胍类降糖药 目前市面上常见的双胍类降糖药包括二甲双胍（美迪康、迪化糖锭、格华止）和苯乙双胍（降糖灵）。（1）作用机制：抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收，加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵解，抑制组织呼吸，生乳酸。双胍类药能抑制肝和肾的糖异生作用，虽不刺激胰岛素的分泌，但能增强胰岛素与其受体的结合及作用，即一定的胰岛素增敏作用；（2）双胍药适用对象：包括各型糖尿病，食欲较为旺盛、体重较重者。年龄不太大，无乳酸增高之虞者适用；（3）不良反应：主要是乳酸性酸中毒，降糖灵剂量大，老年或者有心、肺、肝、肾病变及缺氧者易发生。此外还有消化道反应如食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等。对肝、肾功不全者可致肝、肾损害。

1.4 葡萄糖苷酶抑制剂类降糖药 包括伏格列波糖（倍欣）和阿卡波糖（拜唐苹、卡博平）。（1）作用机制：类似于葡萄糖，可与葡萄糖苷酶结合活性强于葡萄糖，故可抑制该酶的活性；能延缓糖类的吸收，主要降低餐后血糖，同时缓解餐后高胰岛素血症；（2）适用对象：包括各型糖尿病，尤其是餐后血糖较高者；（3）不良反应：拜唐苹和卡博平服用初期有腹胀、排气多等消化道症状，坚持服用或减量可减轻。

1.5 噻唑烷二酮类降糖药 目前市面上常见的噻唑烷二酮类降糖药包括罗格列酮（文迪雅）和吡格列酮（卡司平，艾汀）。（1）作用机制：能增强组织摄取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合成，减少糖原分解和肝糖的输出，而降低血糖和血浆游离脂肪酸，减轻对B细胞的“糖毒性”和“脂毒性”作用。在多种水平降低机体胰岛素抵抗，增强胰岛素的敏感性，又称胰岛素增敏剂；（2）适用对象：包括各型糖尿病及血糖增高阶段者，尤其是胰岛素抵抗较重者；（3）不良反应：有发生水肿的可能性（4.8%），ALT高于正常值3倍者不宜使用。

2 常用口服降糖药的服用方法

2.1 磺脲类降糖药 磺脲类药物一般临床用于各种原因引起的2型糖尿病，尤其是胰岛素分泌量不足的患者，本药不良反应可见低血糖、胃肠道反应、皮疹等，且磺胺药过敏者慎用。主要在餐前30min服用。格列本脲（优降糖，）2.5mg／片，常用剂量：1.25～5mg，1～3次／d。格列齐特（达美康）80mg／片，常用剂量：40～80mg，1～3次／d。格列吡嗪（美吡达）5mg／片，常用剂量：5～10mg，3次／d。格列喹酮（糖适平）30mg／片，常用剂量：30～60mg，2～3次／d。甲磺二冰脲（克糖利）25mg／片，常用剂量：12.5～25mg，2～3次／d。格列美脲（亚莫利，迪北），1mg／片，2mg／片，常用剂量：1～6mg，1次／d。

2.2 双胍类降糖药 以二甲双胍为代表，二甲双胍一般用于肥胖伴胰岛素抵抗的2型糖尿病患者。但严重肝肾功能异常、感染、妊娠、乳酸中毒等患者忌用。一般餐后服用［2］。苯乙双胍（降糖灵）25mg／片，常用剂量：25～50mg，2～3次／d。二甲双胍（格华止）250mg／片，常用剂量：250～500mg，2～3次／d。

2.3 苯甲酸衍生物 作用机理为与胰岛B细胞的特异受体结合，增加葡萄糖刺激的胰岛素释放，以增强胰岛素的快速分泌为特征，降低餐后血糖作用较明显［3］。瑞格列奈（诺和龙）0.5，1mg／片，常用剂量：0.5～2mg，1～3次／d。那格列奈（唐力）60，120mg／片，常用剂量：120mg，1～3次／d餐前即服。

2.4 α葡萄糖苷酶抑制剂 抑制唾液、胃肠道α糖苷酶活性，减缓糖类食物肠道吸收；以降低餐后血糖为主。此类药物对1型、2型糖尿病均适用。由于有胃肠胀气等不良反应，故一般从小剂量开始服用，根据耐受性逐渐增加剂量。与第1口主食同服，阿卡波糖（拜唐苹）50mg／片，常用剂量：50～100mg，3次／d。伏格利波糖（倍欣）0.1mg／片，常用剂量：0.1～0.2mg，3次／d。米格列醇25mg／片，常用剂量：25～50mg，3次／d。

2.5 噻唑烷二酮类 噻唑烷二酮类是新开发的一类很有前途的胰岛素增敏剂。可减轻胰岛素抵抗，增加其敏感性且无低血糖危险［4］。罗格列酮（文迪亚＼太罗）4mg／片，常用剂量：4～8mg，1～2次／d。吡格列酮（艾汀）15mg／片，常用剂量：15～30mg，1次／d。

3 服用口服降糖药的应用方案

现行的糖尿病治疗指南指出，为了降低并发症的发病危险，达到控制血糖的目标，进行早期强化治疗是非常必要的。尤其是提倡早期联合应用口服降血糖药物取代传统的逐渐递增给药的传统方案。著名的UKPDS研究结果证实，单药治疗的疗效是逐渐降低的，3年后有50%以上的患者需要联合治疗以维持血糖的正常水平。联合用药可尽快降低高血糖，并保持良好的血糖控制，减轻胰岛素抵抗，最大限度地保护β细胞功能并延缓其衰退，延缓并发症的发生。非肥胖2型糖尿病患者可首选胰岛素促泌剂，血糖控制不满意可联合应用α葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素或胰岛素增敏剂；肥胖患者一般首选二甲双胍，血糖控制不满意可联合应用胰岛素促泌剂、格列酮或α葡萄糖苷酶抑制剂。一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物，不提倡作用机制相同的两种药物合用［5］。下面介绍几类常见的联合用药方式。

3.1 降糖药两联疗法 α糖苷酶抑制剂＋双胍类：明显肥胖的2型糖尿病患者可采用。α糖苷酶抑制剂＋磺脲类：常用于餐后血糖较高的2型糖尿病患者。双胍类＋磺脲类：适用于2型糖尿病患者和继发性磺脲类失效，对降低空腹血糖和餐后血糖均有良好效果。但要注意低血糖和肾功能，尤其是老年人。如餐后血糖仍高，可加用α糖苷酶抑制剂。磺脲类＋格列酮类：适用于2型糖尿病，尤其伴有胰岛素抵抗和B细胞功能受损不明显的患者，一方面促进胰岛素分泌，一方面增加胰岛素敏感性，提高磺脲类敏感性。双胍类＋格列酮类：用于肥胖的2型糖尿病患者。双胍类＋格列奈类：2型糖尿病患者或并发磺脲类继发失效者。格列酮类＋格列奈类：用于胰岛素抵抗为主，且餐后血糖高的2型糖尿病患者。

3.2 降糖药三联疗法 α糖苷酶抑制剂＋双胍类＋磺脲类：常用于病程较长，病情较重，血糖较高而又不愿意注射胰岛素的患者，以及原合用双胍类＋磺脲类效差的2型糖尿病患者。格列酮类＋双胍类＋磺脲类：原合用双胍类＋磺脲类效差的2型糖尿病患者。

3.3 联合用药注意事项 选择联合应用方案时，既要考虑到联用不同降糖作用机理的药物，又要考虑到每类药物的特性、毒副反应、药物经济学以及患者的依从性。这样，才能使联合用药方案获得最佳的疗效。一般说来，同类口服降糖药不宜合用，否则增加的主要就是不良反应了。总的来说，早期轻、中度2型糖尿病患者常伴有肥胖，一般仅有餐后高血糖或轻度空腹高血糖，应首选α糖苷酶抑制剂（如拜唐苹）或双胍类；中度患者血糖水平较高，足量的二甲双胍或α糖苷酶抑制剂不能满意控制血糖时，可以联合使用磺脲类药物中的一种。重度患者血糖水平高，上述口服降糖药控制血糖不佳时，可考虑在口服药基础上加小剂量胰岛素治疗，以免延误病情。其中，α糖苷酶抑制剂拜唐苹对餐后血糖控制效果极佳，可与其他任意降糖药联合应用。

4 治疗原则

糖尿病作为一种伴随终身的慢性疾病，患者需要长期服药，如何合理用药至关重要。绝大多数2型糖尿病患者需要用口服降糖药控制血糖水平。糖尿病治疗的主要目的是减少并发症。糖尿病控制与并发症临床实验研究结论证明，严格的血糖控制可以延缓糖尿病并发症的发生。尽管这一临床实验是用胰岛素治疗IDDM患者取得的，但控制好血糖与并发症关系这一点，也适用于2型糖尿患者。血糖控制到什么水平算好，按糖尿病专家的建议：理想水平是为空腹血糖控制在6mmol／L（110mg／dl）以下，餐后2h在8mmol／L（140mg／dl）以下，至少空腹低于8mmol／L（140mg／dl），餐后2h低于10mmol／L（180mg／dl），老 年 人 也 不 应 高 于 11.1mmol／L（200mg／dl）。必须达到这一水平才有可能减少糖尿病并发症，才算达到了治疗目标。而各种并发症是糖尿病致残和早死的主要原因。盲目治疗，医生照常开药，患者照常吃药，而不问治疗效果如何，血糖达不到控制水平，等于没有治疗。所以治疗达标应是医生和患者共同努力的目标。

［1］ 陈睿杰，刘允坚.糖尿病治疗药物的研究现状〔J〕.广东药学院学报，2001，7（2）：131－133.

［2］ 黄世杰.二甲双胍在2型糖尿病初始药物治疗中的作用：亚州－太平洋地区展望〔J〕.国际药学研究杂志，2007，34（5）：387.

［3］ 滕香宇.格列奈类促胰岛素分泌剂治疗2型糖尿病〔J〕.世界临床药物，2005，26（12）：733.

［4］ 邢小燕.胰岛素增敏剂的临床应用进展〔J〕.临床药物治疗杂志，2007，7（4）：24－27.

［5］ 谢忠明，常明.合理用药〔M〕.第4版.北京：人民卫生出版社，2003：703－705.