陈莉，谭光明，黄锐，冯占春

(华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉 430030)

合理用药是指患者所用药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符合患者个体情况，所耗经费对患者和社会均属最低［1］。合理用药在新型农村合作医疗(简称:新农合)制度中的运行与发展中具有非常重要的作用，一方面可以减少药源性疾病，改善农民健康状况;另一方面可以提高新农合基金使用效率，扩大新农合受益面。笔者在本研究以河南省某县为例，了解新农合用药的现状及问题，并提出相应的对策，为新农合制度的健康可持续发展提供政策建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源 以河南省某县为样本地区，在县、乡两级各选择一所新农合定点医疗机构，分别为县医院和某乡镇卫生院，各随机抽取2009年2月～2010年8月新农合门诊处方150张，共计300张，除去字迹不清、无法辨认的处方，有效处方284张，其中县医院处方148张，乡镇卫生院处方136张。对药品种数、处方金额、抗菌药物种类、是否使用针剂等信息进行统计。

1.2 研究方法 利用SPSS12.0建立数据库，运用描述性统计学方法，χ2检验等进行统计分析。

2 结果

2.1 单张处方用药种数分析 在284张处方中，单张处方用药1～9种，平均每张处方用药2.31种，县、乡定点医疗机构单张处方用药最大值分别为5种和9种，平均每张处方用药分别为1.97种和2.68种，县医院与乡镇卫生院用药种数均呈正偏态分布，运用非参数检验进行比较，两者平均用药种数的差异有统计学意义(Z=-3.548，P＜0.01)。将县、乡定点医疗机构的处方用药种数进行分段统计，结果见表1。结果可见，乡镇卫生院在一定程度上还存在着大处方的现象，处方药品数量较多的问题仍然存在。

2.2 抗菌药物使用情况 在县、乡两级新农合定点医疗机构抽取的处方中，有87张处方使用≥1种抗菌药物，占30.6%。在使用抗菌药物的处方中，76.7%使用1种抗菌药物，19.8%使用2种抗菌药物，3.5%使用3种及以上抗菌药物。县医院含抗菌药物的处方共52张，其中67.3%使用1种抗菌药物，28.8%使用2种抗菌药物，使用3和4种抗菌药物的处方各占1.9%。乡镇卫生院使用抗菌药物的处方共有35张，其中91.4%使用1种抗菌药物，5.7%使用2种抗菌药物，2.9%使用3种抗菌药物。县医院抗菌药物使用频数为72，乡镇卫生院为39。无论是抗菌药物处方所占的比例或是抗菌药物使用频数，县医院均大于乡镇卫生院。利用χ2检验对县、乡定点医疗机构抗菌药物处方所占比例进行分析，两者差异无统计学意义(χ2=2.947，P ＞0.05)。

2.3 针剂使用情况 县、乡定点医疗机构含针剂的处方共有37张，占13.0%，其中县医院含针剂的处方5张，乡镇卫生院32张，针剂的使用率分别为3.4%和23.5%。可以看出，县医院的针剂使用情况优于乡镇卫生院。利用χ2检验对两者的针剂使用率进行分析，县、乡两级机构针剂使用率差异有统计学意义(χ2=25.399，P ＜0.01)。

2.4 处方费用分析 在所有的284张处方中，单张处方费用0.2～434.0元，平均费用为68.44元，中位数为48.05元。其中县医院单张处方最高费用为380.5元，最低为0.2元，平均费用84.86元，中位数为71.74元;乡镇卫生院单张处方最高费用为434.0元，最低为0.4元，平均费用50.58元，中位数为28.05元。县、乡定点医疗机构处方费用均呈正偏态分布，运用非参数检验进行比较，两者处方费用的差异有统计学意义(Z=-5.096，P＜0.01)。将县、乡定点医疗机构的处方以20.0元的间距进行分段统计，结果见表2。乡镇卫生院新农合门诊处方费用主要集中在0.0～40.0元，占处方总数的61.03%，在县医院该比例仅为32.44%，100元以上的处方在县医院占到了33.10%，200元以上的处方占7.43%，在乡镇卫生院分别为12.50%和4.41%，可以看出，县医院在低费用段比例较低，而高费用段比例较高，整体费用明显高于乡镇卫生院。

3 讨论

根据WHO在发展中国家通过专家论证制定的医疗机构门诊合理用药标准，处方药物总数为1.6～1.8，抗菌药物使用率为20.00% ～26.80%，注射的使用率为13.40% ～24.10%［2］。就处方药品数量而言，县、乡两级医疗机构均高于这一标准，平均每张处方用药分别为1.97和2.68种，在乡镇卫生院，13.97%的处方药品数量大于5种(含5种)，药品数量越多，发生药物不良反应的概率越大，应对基层医疗机构的用药情况进行控制。县、乡两级医疗机构抗菌药物使用率分别为35.14%和25.74%，其中县级医疗机构的抗菌药物使用率高于合理用药的标准。县、乡两级机构针剂使用率均在WHO所规定的范围内。可以看出，样本地区针剂使用情况较好，处方药物总数和抗菌药物使用率略高于WHO标准。

表1 县医院和乡镇卫生院处方用药种数统计情况Tab．1 The statistic results on the numbers of drugs per prescription in county and township hospitals

表2 县医院和乡镇卫生院处方费用分段统计情况Tab．2 The statistic results on the prescription expenditure in county and township hospitals

笔者将孙强等［3］对山东、宁夏县、乡、村医疗机构药品使用的研究结果与本研究进行对比，结果各地县、乡医疗机构的用药基本表现出相同的规律，乡镇卫生院的处方用药种数、针剂使用率高于县医院，而县医院的平均处方费用高于乡镇卫生院。将样本地区与其他两个地区进行比较，发现除平均处方费用外，在处方用药种数、抗菌药物使用率、针剂使用率3个指标上样本地区均优于其他省份的同级医疗机构。

通过与国际标准及国内其他省份用药现状的比较研究可以发现，样本地区县、乡两级新农合定点医疗机构用药情况较好，下一步的工作重点应放在降低处方费用及基层医疗机构处方用药数量，使参加新农合农民获得质优价廉的卫生服务，并促进卫生资源的高效利用。

促进新农合医疗合理用药是一个系统工程，不仅需要定点医疗机构完善内部管理，也需要新农合服务的需方和管理方实施有效的外部管理与监督，改善合理用药现状需要多方面的努力。

完善新农合定点医疗机构内部管理，从供方角度改善合理用药现状。基于卫生服务信息不对称的特征，改善供方的服务行为对促进合理用药具有非常重要的意义。加强医院制度建设和文化氛围培养，帮助医务人员树立合理用药的意识;通过开展合理用药知识培训、定期业务学习等方式提高医务人员合理用药的能力，尤其应对乡镇卫生院、村卫生室等基层机构有所侧重。研究与实践都证实合理用药监测系统软件(PASS软件)在减少临床不合理用药方面发挥了重要作用［4］，可以尝试逐步在新农合定点医疗机构应用PASS软件，规范药事服务，逐渐提高医务人员合理用药的水平。此外，探索建立有效的激励机制，如将合理用药纳入医务人员绩效考评中，与个人薪酬相联系，促进医务人员主动开展合理用药工作。

创造良好外部氛围，从管方角度促进合理用药工作的开展，为促进合理用药，新农合管理机构应做好以下几方面的工作:第一，贯彻基本药物政策。将安全、有效、经济、适当的药物纳入基本药物目录中，是保障合理用药的重要手段［5］。通过制度约束，控制目录外药品费用所占比例，促进临床用药选择基本药物，规范定点医疗机构用药行为。第二，完善费用控制制度。在基线调查与合理分析的基础上，对各级医疗机构次均门诊处方费用进行规定，并对定点医疗机构处方用药、费用情况进行监测与分析，及时采取有效措施控制费用的不合理增长。同时，新农合管理机构应完善相应的制度，处理好单次处方费用与总费用的关系，切实降低参合农民的负担，如样本县在考虑农村居民实际情况的基础上，将出院带药不超过3 d，慢性病不超过5 d改为出院带药不超过7 d，慢性病不超过30 d，减少农民就诊次数，节省相应的费用。第三，建立定点医疗机构动态管理制度，将合理用药作为考察服务质量的指标之一，作为保留或取消医疗机构定点资格的重要依据。

培养参合农民合理用药意识，从需方角度促进合理用药发展，借助电视、广播、网络等媒介，向参合农民进行合理用药知识的宣传，逐步培养农民的合理用药意识，使农民能够改正不良就医习惯，不盲目要求使用抗菌药物、针剂等。并鼓励参合农民对定点医疗机构的服务行为进行监督，对出现的“大处方”等不合理用药行为积极举报，规范医疗机构的用药行为。

［1］ 魏建英，虞璧丹，杨悦.合理用药国际指标的调查［J］.医药导报，2009，28(3):372-373.

［2］ 张雪文，陈智平.新农合定点医疗机构合理用药现状分析与建议［J］.中国农村卫生事业管理，2007，27(12):887-889.

［3］ 孙强，闫贇，王伟等.山东、宁夏农村地区县、乡、村医疗机构药品合理使用分析［J］.中国卫生事业管理，2010，8:535-537，556.

［4］ 孙爱军，徐丽婷，王娟，等.合理用药监测系统软件对临床药师的指导作用［J］.医药导报，2010，29(9):1251-1253.

［5］ 张琳琳，李杰.国家药物政策与合理用药［J］.医药导报，2009，28(2):270-272.