郑瑜，郑滢，林静容

(汕头大学医学院附属肿瘤医院药剂科，广东汕头 515041)

随着中药注射剂在临床的广泛应用，其所引发的严重不良反应及安全问题引起了社会的强烈关注和重视，为规范该类药品在临床的合理使用，2008年12月卫生部发布了《中药注射剂临床使用基本原则》。我院为三级肿瘤专科医院，2009年中药注射剂销售金额占全院药品销售金额的11.4%，上报给广东省药品不良反应监测中心的中药注射剂不良反应报告有21例，占年报告总数的18.9%。为进一步了解我院中药注射剂的使用情况，笔者从药物利用、合理用药与不良反应三方面进行分析，总结存在的问题和探讨解决的办法，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 我院医院信息系统(hospital information system，HIS)记录的2009年中药注射剂的用药数据，包括药品名称、规格、数量、销售金额等，利用Excel 2003进行数据分类统计、分析。对我院处方点评和不良反应报告中发现的中药注射剂不合理用药处方及医嘱进行总结分析。

1.2 方法 以药品的批准文号作为中药注射剂的界定依据。采用世界卫生组织(WHO)推荐的限定日剂量(defined daily dose，DDD)和药品金额作为计量单位进行分析。药品DDD值参照药品说明书及本院实际使用情况确定。用药频度(DDDs)=药品的年销售量×规格/该药的DDD。同一品种不同规格药品分别计算其DDDs，将DDDs相加即为该药总的DDDs。日用药金额(daily drug costs，DDC)=药品的年销售金额/该药的DDDs，DDC代表药品的价格水平，表示患者应用该药的日均费用。药物利用指数(drug utilization index，DUI)=DDDs/用药总天数，此比值反映用药金额与应用频度是否同步，比值接近1.0时，表明同步性良好。中药注射剂的合理性分析依据卫生部发布的《中药注射剂临床使用基本原则》［1］及药品说明书。

2 结果

2.1 各类中药注射剂销售金额、DDDs、DDC 我院2009年中药注射剂包括5大类14个品种，其中肿瘤用药8种，占总金额的90.9%，占总DDDs的57.7%;其他类别药品6种，占总金额的9.1%，占总DDDs的42.3%。见表1。

2.2 各种中药注射剂的销售金额、DDDs、DDC、DUI见表2。

2.3 中药注射剂不合理用药类型 ①超剂量给药，如复方苦参注射液:静脉滴注，每次20～30mL。②混合配伍，右旋糖酐40+香丹注射液，生脉注射液+香丹注射液，参麦注射液+黄芪注射液，黄芪注射液+生脉注射液，香丹注射液+胰岛素，艾迪注射液+胰岛素。③溶媒选择不当，5%葡糖糖注射液+鸦胆子油乳注射液，0.9%氯化钠注射液+香丹注射液，生脉注射液或参麦注射液，5%葡糖糖注射液+复方苦参注射液。④给药途径不当，消癌平注射剂(供肌内注射):5%葡糖糖注射液250mL+消癌平注射液6mL，静脉滴注。⑤禁忌证用药，患者化疗后血小板较低，仍使用香丹注射液。⑥联合用药不当，香丹注射液与抗癌药氟尿嘧啶合用。0.9%氯化钠注射液+艾迪注射液静脉滴注，后直接续滴多烯磷脂酰胆碱，接液后输液管内出现黄色浑浊。

3 讨论

3.1 药物利用分析 从表1可见，我院临床使用的中药注射剂以肿瘤用药为主，该类药销售金额、DDDs及DDC排序居各类中药注射剂的第1位。肿瘤用药占总金额的90.9%，占总DDDs的57.7%，均明显高于其他类别药品，这与我院是肿瘤专科医院有关。肿瘤用药的平均DDC为187.1元，是袪瘀药DDC的15倍，说明此类药物的价格相对较高。

由表2可见，销售金额前3位的均是肿瘤用药，依次是参芪扶正注射液、艾迪注射液、康莱特注射液。参芪扶正注射液同时也是DDDs排序的第1位，其DDC排序为第4位，说明该药在肿瘤用药中价格适中，深受医生的亲睐，该药具有益气扶正的作用，主要用于气虚证肺癌、胃癌的辅助治疗，与化疗合用有助于提高疗效、保护血常规，可改善患者免疫功能、改善气虚症状及生活质量［2］。DDC居第1位的是康莱特注射液，该药适用于不宜手术的气阴两虚、脾虚湿困型原发性非小细胞肺癌、原发性肝癌及放化疗的辅助治疗［2］，由于该药日均费用较贵，高达607.2元，因此该药销售金额虽居第3位，而用药频度仅居第9位。DUI接近或等于1的有参芪扶正注射液、鸦胆子油乳注射液、消癌平注射液、醒脑静注射液、苦黄注射液、柴胡注射液，说明这些药品销售金额与用药频度同步性良好。DUI＜1的有艾迪注射液、康莱特注射液、康艾注射液、复方苦参注射液，均为肿瘤用药，这些药品的DDC在114.1～607.2元之间，价格相对较贵，因此销售金额与用药频度同步性不好。DUI＞1的有参麦注射液、香丹注射液、生脉注射液、黄芪注射液，这些药品的 DDC在5.6～34.9元之间，临床使用频率较高。

表1 2009年不同类别中药注射剂销售金额、DDDs、DDC

表2 2009年各种中药注射剂的销售金额、DDDs、DDC、DUI

3.2 合理用药与不良反应分析

3.2.1 超剂量给药 中药注射剂应按照药品说明书推荐剂量给药，特别是对于体质虚弱的肿瘤患者、肝及肾功能障碍患者、婴幼儿、老年人，若超剂量给药则极易发生不良反应，如我院已上报的4例复方苦参注射液的不良反应，均为癌症患者，其单次用药剂量均为20 mL，超出说明书规定剂量(12 mL)，患者用药后分别出现了寒战、头晕、胸闷、恶心等不良反应。

3.2.2 混合配伍 《中药注射剂临床使用基本原则》中明确指出该类药物使用时严禁混合配伍。在此次调查中，笔者发现临床混合配伍的现象非常普遍，有中药注射剂之间的配伍，也有与西药注射剂的配伍。中药注射剂的成分复杂，如与其他药物混合，会产生一系列的变化，包括pH改变、澄清度变化、絮状物或沉淀出现、颜色改变等，注射给药后可影响疗效，甚至产生不良反应［3］。在我院的不良反应报告中，也发现1例舌癌患者，使用右旋糖酐40与香丹混合输注后出现寒战、发热、心率加快等不良反应。因此在处方点评中，特别指出了该类配伍禁忌，并强调临床医生应避免中药注射剂混合配伍所带来的风险。

3.2.3 溶媒选择不当 中药注射剂一般均应严格按照说明书的要求选择溶媒，因为这都是经实验证实的保证药物稳定性的最佳溶媒。如复方苦参注射液、鸦胆子油乳注射液必须用0.9%氯化钠注射液溶解;苦黄注射液、香丹注射液、生脉注射液、参麦注射液则需用葡萄糖作溶媒而不能用0.9%氯化钠注射液，以免发生盐析作用，产生不溶性微粒，增加不良反应。在临床中，往往会遇到糖尿病患者或糖代谢异常患者，使医生不能按照说明书选用葡萄糖作溶媒，此时建议医生可选用木糖醇、转化糖等不经胰岛素代谢的糖代用品。

3.2.4 给药途径不当 在审方时，临床药师发现医生将供肌内注射消癌平注射液(2 mL)用于静脉滴注，及时指出并让医生修改医嘱。注射剂不能无根据地改变或增加输注方式，因为注射方式不同，对注射剂的质量要求也不同［4］，如静脉滴注剂型有不溶性微粒等方面要求，而肌内注射剂没有，若肌内注射剂用于静脉滴注可能会造成不良后果。

3.2.5 禁忌证用药 在查病历时，发现1例乳腺癌患者，化疗后血小板降低，在此期间仍使用香丹注射液，属禁忌证用药，因为该药具活血化瘀作用，有出血倾向者禁用。在临床中使用中药注射剂的大多是西医医师，由于中医理论较为薄弱，通常关注的只是药品的功能主治，对于注射剂的主要成分、药性、溶媒、慎用或禁忌证不甚清楚。针对这一情况，将这方面的知识总结成表，放在医院的网站上供临床用药参考。

3.2.6 联合用药不当 在临床治疗过程中，联合用药非常普遍，中药注射剂与其他药物联用时，还需考虑药物的间隔时间、药物相互作用、前后输注的药物间的配伍禁忌等问题。例如，香丹注射液不宜与抗癌药环磷酰胺、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、博来霉素等合用，因可促进肿瘤转移［5］。在查病历时，却发现这类的联合用药，如1例食管癌患者，放疗联合顺铂+氟尿嘧啶(PF方案)化疗，在此期间仍合用香丹注射液，因此临床药师建议医生化疗期间暂停该药的使用。在临床用药中，还发现1例肝癌患者，使用艾迪注射液加入0.9%氯化钠注射液静脉滴注，后直接续滴注多烯磷脂酰胆碱，接液后输液管内出现黄色浑浊，查阅资料后知道多烯磷脂酰胆碱与艾迪属配伍禁忌［5］。由于中药注射剂成分复杂，很难判断与其他药物的配伍是否合理，因此建议临床在中西药注射剂合用时要有一定的时间间隔，若不得已需连续输注时(特别是与化疗药物合用时)，中间需用后者的空白溶媒冲洗输液管或更换输液管，以避免药物间发生化学反应，导致不良反应的发生。

中药注射剂是采用现代科学技术方法及工艺流程，从中药或天然药物中提取出有效成分制成的无菌制剂，有药效迅速、剂量准确等特点。我院使用的中药注射剂以肿瘤用药为主，该类品种对肿瘤的治疗侧重于抑制肿瘤生长和提高机体免疫力两方面，主要用于恶性肿瘤手术前后及放化疗的减毒增效，提高患者生活质量［2］。但此类中药注射剂价格相对昂贵，常作为放化疗时的辅助用药，临床很难客观评价其疗效，限制了该类药品的使用。中药注射剂的安全使用，除厂家应确保其质量的均一和稳定性，临床同样要严格按照《中药注射剂临床使用基本原则》合理使用，才能最大限度地减少不良反应的发生。作为临床药师，应凭借在药物信息方面的优势，向医务人员宣传中药注射剂合理用药的知识，通过审查医嘱、处方点评、不良反应监测及时指出并纠正临床用药中存在的问题，积极开展药学监护，与医生、护士一起为促进中药注射剂的安全、合理使用而努力。

［1］ 卫生部，国家食品药品监督管理局，国家中医药管理局.关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知［S］.卫医政发［2008］71号，2008-12-24.

［2］ 白晓菊.中药注射剂抗肿瘤品种分析［J］.中药药理与临床，2009，25(3):72-73.

［3］ 白晓菊.中药注射剂合理用药基本要素探讨［J］.中国现代应用药学杂志，2009，26(10):826-831.

［4］ 韩玲.中药注射剂合理应用对策［J］.中医药管理杂志，2010，18(4):345-346.

［5］ 苗明三，陈易新.常用注射剂的配伍宜忌表［M］.北京:人民卫生出版社，2008:405，418.