顾晶

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾分析2007年8月至2011年8月我院为子宫肌瘤患者行肌瘤切除术的临床资料，其中腹腔镜组61例，开腹组43例，患者均已婚，27～45岁，平均(33.5±41)岁。有生育要求者腹腔镜组31例，开腹组18例。两组患者入选标准：肌壁间肌瘤及无蒂的浆膜下肌瘤，肌瘤数小于3个，肌瘤直径小于6 cm，子宫小于如孕9周。患者术前无其他合并症，均无盆腔手术史，术中未行除肌瘤切除术以外的其他手术。术前均经彩超检查诊断为子宫肌瘤，常规进行全身检查，无明显手术禁忌证。常规行宫颈细胞学检查。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，两组资料具有可比性。

1.2手术方法 腹腔镜手术采用全身麻醉，取仰卧位，常规建立CO2气腹，于脐轮、右下腹麦氏点、左下腹对称右麦氏点3点穿刺。宫腔置入举宫器，切开前，增加缩宫素肌内注射瘤体，用单极电钩纵形切开子宫浆肌层与肌瘤直径等长，暴露肌瘤包膜并切开，用有肌瘤钻取出肌瘤，边分离边电凝血管，剥出肌瘤，切口用1-0薇乔可吸收线间断缝合，粉碎器旋切取出瘤核，冲洗盆腔，放气腹，撤除手术器械，关闭穿刺孔。

1.3统计学处理 用SPSS 10.1统计软件分析数据，计数资料组间比较用t检验，计量资料用χ2检验。

2 结果

术后住院时间、肛门排气时间、体温恢复正常时间、生活恢复自理时间腹腔镜组均短于开腹组，差异有统计学意义(P＜0.01)，术后使用止痛剂率(3.3%vs 81.4%)腹腔镜组明显低于开腹组，差异有统计学意义(P＜0.001)，手术时间、术中出血量、术后2年内复发率(4.9%vs 4.78%)及有生育要求者术后妊娠率(80.6%vs 77.8%)两组无显著性差异(P＞0.05).两组结果见表1。

表1 两组患者手术结果(±s)

表1 两组患者手术结果(±s)

组别 例数 住院时间(min)肛门排气时间(d)体温恢复正常时间(d)生活恢复自理时间(d)手术时间(min)术中出血量(V/ml)腹腔镜组 61 3.7±0.8 17.2±4.7 1.4±0.6 0.8±0.2 89.7±32.＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 8 80.4±31.8开腹组 43 5.3±1.7 33.2±7.5 2.9±0.8 1.9±0.6 78.1±28.6 73.9±29.5 P值

3 讨论

子宫肌瘤发生率为20%～30%。目前尚无有效的药物可以根除肌瘤，手术是治疗有症状肌瘤患者的最佳方法。经腹子宫全切除术、次全切除及肌瘤切除术是传统的子宫肌瘤术式，现在女性对生殖内分泌系统的健康状态极为重视，希望保留子宫的完整性。腹腔镜子宫肌瘤切除术(lapa ro scop ic m yo mectomy，LM)经过20余年的发展，已成为安全的子宫肌瘤保守术式之一［1]。它具有微创手术的优点，能改善子宫肌瘤所致的症状，有利于改善不孕和妊娠结局。

由于腹腔镜子宫肌瘤切除术出血多、瘤腔缝合因难，故为腹腔镜IV类手术。以往LM受限的主要原因是镜下操作和缝合技术不熟练及缝合方法不利于有效止血，以到术中出血多、手术时间延长及中转开腹。边爱平等［2]报道，LM术中用1-0号无损伤线直褥式卷折连续缝合，使切缘内翻卷充填瘤窝，既有利于压迫止血，又有利于拉紧缝线，经临床观察止血效果好，降低了术后盆腔粘连的发生率。术前必须行盆腔超声波检查，以了解最大肌瘤的直径、肌瘤个数和位置，从而决定手术入路。文献提示［1]，浆膜下子宫肌瘤、直径＜9 cm的壁间肌瘤且数量不超过3个可行腹腔镜子宫肌瘤切除术，手术技术娴熟时可适当放宽限度。肌瘤最大直径大于5 cm时，中转开腹的风险增加，目前已知腹腔镜中转开腹率为1.8%～41.4%，白文佩等［3]经研究认为，直径＜8 cm的子宫肌瘤行腹腔镜子宫肌瘤切除术安全有效。提示术前正确评估和良好的手术技巧是保证手术安全的重要因素。我院采取以下措施减少术中出血，保证手术安全，无一例中转开腹。(1)患者全部选择肌壁间肌瘤及无蒂的浆膜下肌瘤，肌瘤数＜3个，肌瘤直径＜6 cm，子宫小于如孕9周大，即3、6、9标准。②术中子宫局部注射垂体后叶素。③用超声刀切割，因超声刀集分离、止血、切割于一身，术中烟雾少，振荡所产生的热量低于高频电刀，产生的热损伤最小。④术中小切口用8字缝合，大切口用连续锁边缝合，较深瘤腔分层缝合。因腹腔镜具有微创特点，切口小，对腹腔干扰少，以至术后几乎无明显的切口疼痛，患者可尽早下床活动，极大减轻患者的精神负担。但是，腹腔镜子宫肌瘤切除术不能完全替代开腹术。如肌瘤生长于宫颈部、阔韧带内、近输尿管、膀胱或子宫血管处等特殊部位会加大手术风险。张庆霞等［4]报道，LM与开腹匹配组的比较中，开腹术的适应证更为广泛，它不受肌瘤位置、大小和数量的限制，故认为特殊部位如接近黏膜的肌瘤或多发肌瘤(＞5个)，子宫体积＞如孕12周的子宫肌瘤，多发肌瘤切除术后复发的肌瘤，应以开腹手术为首选。刘陶等［5]对82例＞如孕14周的子宫肌瘤患者行腹腔镜子宫肌瘤切除术，有气腹腹腔镜68例，无气腹腹腔镜9例。1例中转开腹，4例辅以腹部小切口完成手术;作者认为，巨大子宫肌瘤也可用腹腔镜完成，手术成功的关键是手术技巧熟练［5]。如术中选择脐孔与剑突连线中点切口置入腹腔镜，加用辅助小切口可用普通的外科器械操作，降低了镜下缝合、打结的难度，加快了缝合速度。总之，术前正确评估，恰当选择病例，熟练掌握手术技巧，采用腹腔镜子宫肌瘤切除术是安全有效的，腹腔镜子宫肌瘤切除术患者创伤小，术后康复快，疼痛轻，具有开腹手术不可比拟的优点。

在选择病例的前提下，腹腔镜行子宫肌瘤切除术视野开阔，部位暴露清楚，且具有创伤小，住院时间短，术后康复快，疼痛轻等优点，手术安全可靠，有较大的临床应用价值。

［1]冯凤芝，冷金花，郎景和．腹腔镜下子宫肌瘤切除术的临床进展. 中华妇产科杂志，2006，39(1)：65-67．

［2]边爱平，赵倩，周华．腹腔镜子宫肌瘤切除术临床效果评估.中国实用妇科事必躬亲 杂志，2008，24(1)：65-66．

［3]白文佩，穆兰芳，周应芳，等．腹腔镜下和经腹子宫肌瘤切除术的临床比较.中国内镜杂志，2007，13(9)：903-905．

［4]张庆霞，朱兰，刘珠凤，等．开腹与微创子宫肌瘤切除术临床结局分析.中国实用妇科与产科杂志，2008，24(4)：278-281．

［5]刘陶，苏醒，刘晴．腹腔镜下大子宫肌瘤切除术82例手术探讨.中国微创外科杂志，2008，8(3)：208-211．