王锐娟

山西省临猗县人民医院心电图室，山西临猗 044100

笔者所在医院2007年4月收治1位预激综合征合并心房纤颤患者，现将其资料报道如下。

1 资料介绍

患者，男，41岁，系陕西省汉中人。主因咳嗽，咳白黏痰、气短两年，加重两月来笔者所在医院就诊。查体：T： 37.6℃、 R ：26次/min、BP：110/60 mmHg、脉律不齐，心率快，无杂音。胸部正位片示：①两肺病灶考虑矽肺，不除外结核，双侧胸膜病变；②右上局限性气胸，左上肺大泡可能，建议进一步检查。血常 规：RBC：4.86×1012、Hb：12.9 g/L、PLT：273×109/L、WBC：10.4×109/L、N：83%。2007年4月13日门诊以“矽肺”收入院。入院后听诊心律不齐，急查心电图，详情见图1。

图1 治疗前心电图

2 心电图分析

图中未见到规律P波，QRS波群前面亦无固定P波，由于心室率平均205次/min，致R-R间期狭窄，看不到典型的大小不等，形态各异的f波；各导联R-R间距绝对不齐，最长R-R间距的2倍，QRS波群形态变异大，故初步考虑为心房纤颤。

宽大畸形的QRS波群见于3种情况：①室性心动过速。临床上以单形性室性心动过速多见，表现为在同一导联上的QRS波群形态整齐，节律均齐，R-R间距差约0.04 s，其中多看不到P波，如有P波则多呈房室分离，常突发突止。可见到QRS形态与心动过速一致的室性期前收缩，心室率为120～200次/min。而尖端扭转形室性心动过速与多形性室性心动过速则不同，QRS波群形态多变节律不规则，与室上性心动过速伴宽QRS波者不易鉴别。尖端扭转形室速除了QRS波表现为多形性外，尚有反复短阵发作，窦律时Q-TC间期明显延长，及室性期前收缩引起的短-长-短周期。室性心动过速者往往有器质性必脏病史。此图QRS波不具备上述特点，心动过速已持续近2 h，患者亦无心脏病史。

快速房颤合并功能性室内差异传导或者原本就有束支传导阻滞者，亦表现为宽大畸形的QRS波群，并多呈束支传导阻滞图形。合并左束传导阻滞时V1V2导联QRS波群呈QS型或rS型，临床上比较少见；大多呈现右束支传导阻滞图形，V1V2导联呈R或rR’型，与WPW预激综合征A型很相似不易鉴别，正如此患者心电图表现；但右束支阻滞图形QRS波群之终末向量增宽，细观此图avR、V4V5V6、导联中QRS波群的终末向量不增宽。

预激综合征合并心房纤颤。“一般认为在心房纤颤时如果心室率超过200次/min，要怀疑合并预激从旁道下传的可能，应予以重视”，此患者平均心室率为205次/min，V1至V6图形导联QRS波群形态基本符合WPW预激综合征的A型。

综合上述特点，此图诊断为：异位心律、心电轴右偏+110°预激综合征WPW型合并心房纤颤。经用心律平70 mg缓慢静脉注射，30 min后恢复为窦性心律伴预激综合征WPW型，见图2。

图2 治疗后心电图

3 讨论

预激综合征合并心房纤颤的形成是由于心房与心室之间有两条传导途径，即房室结-希浦系统和异常房室旁道。当心房冲动下传时，如果适逢其中的一条途径未脱离不应期而不能传导时，冲动只能从另一条途径下传心室，当心室激动波抵达前条途径的心室端时，它的不应期已消逝而能够应激传导，冲动遂由之而逆传入心房，完成房一室间的折返激动，如此循环不已，形成环形运动性心动过速。

室性心动过速、快速心房纤颤合并功能室内差异传导、预激综合征合并心房纤颤时均表现为宽大畸形的QRS波，但其临床意义不同，治疗原则更不一样，尤其是后两者均表现为快速房颤，但用药绝对不同。快速房颤合并功能性室内传导阻滞治疗时首选西地兰和维拉帕米，而预激合并房颤时若用洋地黄制剂或维拉帕米可减慢房室结-希浦系统传导，但相对加速了旁道下传使心室率更为快速甚至发展为心室纤颤而发生生命危险，属禁用药。可选用电复律或阻断旁道前传的药物如已胺碘肤酮、普鲁卡因酰胺、氯卡尼等。而室性心动过速选用利多卡因、普鲁卡因酰胺、电复律，选用维拉帕米无效，故临床对宽QRS型心动过速的诊断必须准确，临床医师用药更应谨慎。

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