陈雁华 王 春 林鸿宽 刘成招 刘建全 金秀榕

福建医科大学附属闽东医院，福建福安 355000

胫骨远端骨折为临近踝关节或波及踝关节的骨折，胫骨远端骨折约占胫骨骨折的 7%[1]，多合并腓骨下段骨折，稳定性差，治疗较为棘手。胫骨远端软组织薄弱，骨折部的皮肤及软组织条件差，传统的切开手术易加重损伤，引起皮肤软组织坏死 ，进而出现骨钢板外露，严重者导致骨髓炎发生，影响骨折的愈合及踝关节功能恢复。2007年8月～2010年12月，笔者采用经皮锁定解剖型钢板内固定治疗30例胫骨远端骨折，取得较为满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例患者，男17例，女13例，年龄18～65岁，右侧骨折16例，左侧骨折14例。致伤原因：扭伤5例，重物砸伤6例，交通伤17例，高处坠落伤2例；合并腓骨下段骨折10例，同时合并内外踝骨折3例，闭合性骨折24例，开放性骨折6例；其中19例有不同程度的小腿内侧软组织损伤；15例小腿有皮肤软组织轻度挫擦伤；4例出现有小腿张力性水疱；开放性骨折中GustiloⅠ型4例，GustiloⅡA型2例。采用AO分类方法对胫骨远端骨折进行分型：A1型12例，A2型6例，A3型2例，B1型6例，B3型4例。合并伤：脾破裂1例，骨盆骨折1例，股骨颈及粗隆骨折1例，股骨干骨折4例，股骨远端骨折4例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 软组织条件良好的闭合性骨折，均在未出现严重水肿及伤口边缘破坏前，行闭合复位内固定，时间均在受伤后2～3 d；开放性骨折（GustiloⅠ或ⅡA），时间均在受伤后的8～10 h，Ⅰ期闭合伤口；软组织条件较差或者肿胀较重闭合性骨折一般均暂时行手法复位，石膏托外固定制动+跟骨牵引，于伤后5～7 d软组织肿胀消退后，皮肤出现皱褶后，行闭合复位解剖型锁定钢板内固定手术。

1.2.2 手术方法 所有闭合性骨折在C臂X线监视下，采用手法复位骨折端，闭合穿钉内固定术。术中患者均采用仰卧位，大腿近端绑止血带，常规消毒，铺无菌单，采用气管插管静脉复合麻醉或腰硬联合麻醉，手法复位骨折端后钢板先放于皮外，钢板长度离骨折端均大于3孔及以上，C臂X线机明确位置，正确后做好标记，于内踝处做一弧行皮肤切口，长约3 cm，切开深筋膜，不切开骨膜，用骨膜剥离子建立胫骨内侧深筋膜与骨膜之间潜行隧道。经隧道将钢板置于胫骨前内侧，于钢板近端另做1 cm皮肤切口，助手牵引复位，经钢板远近端的定位孔各打入1枚克氏针做临时固定。若存在侧方移位，可通过钢板上普通螺丝钉孔，钻入1枚螺丝钉纠正侧方移位，注意钢板与胫骨贴合，C形臂X线机下检查复位满意后，在骨折两端解剖型锁定钢板上，用锁定导向器，逐一钻孔、测深、丝攻、各拧入3枚及以上锁定螺钉达到有效固定（见图1）。C形臂X线机透视再次确认位置良好后，冲洗切口，放置橡皮片引流，缝合切口。合并腓骨下段骨折及外踝骨折的患者，同时外踝骨折行1/3管型钢板或者解剖型钢板内固定，腓骨骨折端超过外踝15 cm以上的可不选择钢板内固定。注意手术过程中持续牵引，不切开骨折端。

1.2.3 术后处理 术后厚沙垫加压包扎，弹力绷带固定，抬高患肢3～5 d，静脉滴注抗生素1 d，第2天后拔除橡皮引流片，并行股四头肌锻炼及踝关节趾屈背伸主动活动。根据骨折愈合情况，术后6～10周开始患肢逐渐部分负重，骨折临床愈合后完全负重活动，术后10～24个月取出内固定。

2 结果

30例患者均获得随访，时间10～24个月，骨折均获得骨性愈合。见图1。愈合时间为8～12个月，无内固定松动、折弯、折断、退出及畸形愈合发生，29例伤口均Ⅰ期愈合，1例术后软组织感染，其中1例GustiloⅡ型开放性骨折，术后伤口皮肤出现局部感染，经静脉使用抗生素和伤口换药后愈合。无感染扩散、钢板外露等并发症，无骨髓炎发生，参照Mazuretal的踝关节症状和功能评价标准[2]，包括疼痛、跛行、行走距离、使用拐杖或支具，踝关节活动范围等情况，对踝关节功能康复情况进行评价:优（＞92分）18例，良（87～92分）10例，可（65～86分）1例，差（＜65分）1例，优良率为93.3%。

图1 胫骨远端骨折（AO分型A1型）

3 讨论

胫腓骨骨折在全身长骨骨折中发生率较高，约占5.1%，且胫骨远端粉碎性骨折多由高能量损伤引起，软组织损伤较重，传统术式容易导致皮肤坏死、感染、骨折延迟愈合或不愈合等严重并发症，以致内固定失败。而应用胫骨内侧微创解剖型锁定钢板内固定手术，能有效地解决软组织问题，减少了对骨折处内环境的干扰，血运保护好[3]，同时为其愈合提供适合的生物学稳定性，且钢板远端较薄，对皮肤张力小，对软组织血供影响小，有利于皮肤软组织及骨折的愈合。

现在骨折治疗观念已经由国际内固定协会AO理念向生物学内固定BO理念的转变，人们认识到利用合理的复位技术尽量保护骨折的血运，强调有效地固定而非坚强内固定达到骨折合理的生理固定是至关重要的[4]。经皮锁定解剖型钢板内固定术是在生物固定基础上发展起来的一种新型钢板内固定技术[5]。近年来，经皮锁定解剖型钢板技术治疗胫骨远端骨折在临床广泛应用，并取得了较为满意的效果[6]，术中手法复位后C臂X线机透视经常发现骨折端存在侧方移位。而通过锁定钢板上的普通螺丝钉空，钻入1枚螺丝钉，可纠正侧方移位，若未使用普通螺丝钉纠正侧方移位，直接在上锁定螺丝钉，可能无法纠正侧方移位，出现骨折不愈合或延迟愈合。若出现侧方移位时，应用传统AO理论纠正侧方移位，需要切开骨折端、广泛切开软组织及剥离骨膜，影响了骨折愈合的生物环境，容易导致骨不连和骨折延迟愈合。而利用BO理念用MIPPO方法将解剖型锁定钢板应用于胫骨内侧，通过可靠的间接复位、准确定位及钢板插入位置，手术时避免了骨膜剥离及周围软组织广泛分离，可以最大限度地保护骨折端的血供，为骨折及皮肤愈合提供了基本条件。

尽管经皮锁定解剖型钢板属于微创技术，对于比较严重的软组织损伤患者，以及切口周围出现感染的患者，不适合应用，对于Pilon骨折骨折端对位对线欠佳的患者慎用或采用上述办法固定后，再采用正中切口，充分暴露胫距关节面，复整关节面后，前方采用小“T”板固定；皮肤软组织条件好的患者可通过手法复位，石膏托外固定制动+跟骨牵引，有利于组织肿胀消退，但仍有局部软组织的并发症出现，本组资料中有1例患者出现切口浅表感染，经加强换药及应用抗生素后痊愈，考虑切口感染可能与受伤当时直接暴力引起损伤及一些手术的操作有关。对于骨折端皮肤条件差的部位，动作要轻柔，两端切口尽量远离条件差的区域，避免影响局部的血供，以降低皮肤坏死、钢板外露、骨髓炎发生等风险[7]。

综上所述，利用MIPPO方法应用解剖型锁定钢板治疗胫骨远端骨折有很好的疗效，具有操作相对方便、创伤小、感染率低、愈合率高、有利于软组织修复等优点，术后患者早期踝功能锻炼，可防止踝关节内粘连和关节僵硬，恢复踝关节功能，促进骨折有效愈合，使其尽早参加各项社会活动。因此解剖型锁定钢板内固定术是治疗胫腓骨远端骨折的一种理想的内固定方法。

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[7]吴茂葵，熊文华，殷明. 胫骨远端解剖接骨板并植骨治疗Pilon骨折分析[J].中国医药导报，2007，4（5）：42-43.