谭志辉 刘 燕

右江民族医学院附属医院心内科，广西百色533000

慢性心力衰竭（CHF)是大多数心血管疾病的最终归宿，心力衰竭患者并发室性早搏后有很高的心性猝死发生率。而窦性心率振荡（HRT）是近年来根据发生室性早搏后一些特征性变化来描述心脏事件的心电学指标。1999年Schmidt等[1]先在Lancet上发表了关于室性早搏后窦性心率振荡作为心肌梗死后患者高危预测指标的文章。此后心率振荡成为评价心脏病患者危险度的新方法。与以往指标相比，有较高的预测价值。这一方法在国外临床应用中逐渐增多，而国内对此评价指标的了解甚少。尽管王鑫等[2]报道β受体阻滞剂可改善心衰患者的心率震荡，但β受体阻滞剂不容许应用于重症心衰患者，本研究将短期应用胺碘酮对重症心力衰竭患者心率振荡的影响报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年2 月～2010年3月笔者所在医院住院的心力衰竭患者70例，男54例，女16例；冠心病32例，扩张型心肌病38例；年龄37～58岁，平均（42.2士11.8）岁。均有完整病史资料，所有患者心功能均为Ⅳ级（NYHA分级)、左心射血分数（LVEF）＜35%。均行心脏超声、动态心电图、心电图和X线胸片检查、冠脉造影检查排除缺血性心肌病瓣膜病、室壁瘤、心腔内异常通道及乳头肌功能不全所致心脏扩大，除外二度Ⅱ型以上房室传导阻滞、心率在60次/min以下的窦性心动过缓、心率在100次/min以上、房颤、电解质紊乱、有支气管哮喘或喘息性慢性支气管炎、严重肝肺疾病，甲状腺功能异常及Q-T间期＞0.44 s，随机分为治疗组36例、对照组34例。两组患者年龄、性别及心功能分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组采用常规治疗，包括应用洋地黄类正性肌力药物、利尿剂，病情重者短期以2～5 μg/（kg·min）静滴多巴胺，治疗组在对照组治疗的基础上静脉使用胺碘酮药物（盐酸胺碘酮注射液，赛诺菲安万特（杭州）制药有限公司，批号0806072），用药方法首剂75～ 150 mg加5% GS 20 mL静注，注射时间5～10 min，如无效，20～30 min后重复同样剂量，以0.5～l mg/min静滴维持，24 h总量600～1000 rng。1～2 d心律失常控制后，改口服胺碘酮0.2 g，每日1次，患者入选后即刻开始行动态心电图检查，两组患者1周后再行动态心电图检查。通过人机对话，选取基线平稳图形清晰的室性期前收缩5次。采用的测量指标：振荡初始（TO）和振荡斜率（TS）是量化HRT'现象的2个参数。TO为室性期前收缩代偿间歇后前2个窦性心动周期的均值与期前收缩前最后2个窦性心动周期均值之差，再除以后者。TS则描述室性期前收缩后是否存在窦性心率减速现象，即以室期性前收缩后前20个窦性心动周期的R-R间期值为纵坐标，R-R间期序号为横坐标；绘制R-R间期值的分布图，再用其中任意连续5个序号的R-R值作出回归线，取其正向的最大斜率为TS值。由计算机自动测量R-R间期，比较2组患者治疗前后的TO和TS，了解其HRT'的变化。

1.3 统计学处理

采用SPSS13.0进行统计学分析，计量资料采用重复测量的方差分析，组间比较采用q检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者治疗前后比较，治疗组TO明显降低（P＜0.05)，TS明显增加（P ＜0.05）；两组治疗后比较，TO、TS差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后TO、TS比较（± s）

表1 两组患者治疗前后TO、TS比较（± s）

注：▲P＜0.05每组治疗前后比较差异有统计学意义；#P＜0.05治疗组与对照组治疗后的比较差异有统计学意义

组别 治疗组 对照组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后LVEF 0.31±0.08 0.41±0.07▲# 0.32±0.06 0.46±0.09▲LVEDD 69.78±3.45 50.37±3.75▲# 68.54±3.24 54.25±3.25▲TO（% ） 0.26±1.93 -0.36±2.06▲# 0.28±1.86 0.19±1.47 TS（ms/RR） 1.18±0.33 10.33±5.02▲# 1.20±0.44 2.66±4.50室早（次/H） 208±150 66±50▲# 216±148 196±136▲

3 讨论

窦性心率振荡指一次室性期前收缩之后，窦性心律周期的短期波动现象，是指正常人的窦性心律在室性早搏后可触发典型的窦性心率的早期加速过程和其后的减速过程，即早搏后早期RR间期缩短，后期RR间期延长。具有双相涨落的特征，HRT主要以TO和震荡余斜率TS表示，其中TO表示室性早搏后早期的窦性心率的加速阶段(通常持续不超过2～4个窦性周期)，TS反映心率的后期减速阶段。目前其发生机制尚未清楚，大多数学者认为与减压反射机制有关[3-4]：主要集中在交感、迷走神经平衡方面，是机体对单次室早这样一个微弱的内源性刺激，自主神经所作出的迅速和敏感的反应。通过窦性心率震荡的测量可全面了解受检查者体内自主神完整性和稳定性，心力衰竭患者的并发症中以室性早搏较常见，HRT对心力衰竭的预后评估具有独立的意义，单因素分析显示异常的TS值（TS≤3.0）是心力衰竭不断恶化以及心力衰竭死亡或因为心力衰竭而住院的强力预测因子[5]。张敬莹等[5]报道：慢性心衰患者中TS不仅对慢性心力衰竭患者死亡有预测价值，对慢性心力衰竭恶化也有预测能力。本研究显示重症心力衰竭并室性心律失常患者短期应用胺碘酮治疗后心率振荡现象明显改善，表现为TO下降、TS值增高，这可能由于胺碘酮是具有多通道阻滞电生理特性的广谱抗心律失常药，有一定的抗心肌缺血和扩血管作用，并有抗交感神经，对心力衰竭时神经内分泌激素激活调节作用有关，并且应用胺碘酮后室早的好转率明显高于对照组。另外，治疗组的心功能改善程度明显高于对照组（P＜0.05）。因而该药在治疗重症心力衰竭并室性早搏时，在一定范围内是安全有效的，尽管王鑫[2]等报道β受体阻滞剂能改善慢性心力衰竭患者的窦性心率振荡，但β受体阻滞剂不适用于重症心力衰竭患者。而胺碘酮可适用于重症心力衰竭患者。因此在治疗重症心衰并室性早搏时当短期使用胺碘酮，等待心衰患者病情改善后再根据病情给予β受体阻滞剂，可在一定程度上改善重症心衰的病情及预后，减少住院期间的死亡率。

[1]Schmidt G,Mxlik M,Barehel P,et al.Heart rate turbulance after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infraction[J].Lancet,1999,353(9162):1390-1396.

[2]王鑫，马淑云，崔文章.富马酸比索洛尔对慢性心力衰竭患者窦性心率振荡的影响[J].中国医药指南，2009，7(12)：51-53.

[3]Marine JE,Watanabe MA,Smith TW,et al.Effect of atropine on heart rate turbulence[J].Am J Cardiol,2002,89(6):767-769.

[4]Tuomainen P,Hartikainen J,Vanninen E,et al.Warm up phenomenon and cardiac autonomic control in patients with coronary artery disease[J].Life Sci,2005,76(19):2147-2158.

[5]Koyama J,Watanabe J,Yamada A,et al.Evaluation of Heart rate turbulence as a prognostic marker in patients with chronic heart failure[J].Circulation Journal,2002,66(10):902-907.

[6]张敬莹，李秀梅，徐亚伟.窦性心率震荡对心力衰竭预后的评价[J].实用心电学杂志，2009，18（6）：432-435.