窦月萍

呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病(COPD)中最常见的并发症之一[1]，其发病率和死亡率均较高，机械通气是治疗COPD合并严重呼吸衰竭的重要措施。有创通气疗效肯定，但该方法有创伤性，容易引起呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关性损伤，甚至引起呼吸机依赖及脱机困难[2]。有创无创通气序贯治疗是指经人工气道机械通气的患者，在未满足拔管和撤机的条件下提前拔管，改用无创通气技术，是目前COPD通气的一种新的策略，为COPD通气技术的一大改进[3]。通过对COPD合并呼吸衰竭患者实施有创无创通气序贯抢救治疗效果满意，现将治疗护理过程介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1～12月COPD合并呼吸衰竭且符合气管插管及机械通气条件的患者12例，男8例，女4例。年龄65～83岁，平均年龄为71.8岁。有COPD病史10～30年。伴2型糖尿病2例，高血压病2例，肺部感染5例，冠心病2例，肺性脑病3例，其中有2例同时伴有两种合并症。均有咳嗽、咳痰、气喘症状，肺部可闻及干湿性啰音，气道分泌物多，排痰不畅及痰液颜色和性质的改变，所有病例均符合呼吸衰竭的诊断标准[4]。

1.2 方法 本组12例患者入院后常规给予抗感染、解痉平喘、止咳化痰、防治并发症、维持内环境稳定和营养支持等治疗。入院后立即清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，安置合适的体位后行气管插管，机械通气采用同步间歇性通气+压力支持通气模式(SIMV+PSV)。待肺部感染控制窗出现后[5]实施有创—无创通气序贯治疗，拔除气管内插管，改用经口鼻面罩正压通气，根据呼吸情况调节PSV水平和吸入氧浓度，使呼吸频率 ＜30次/min，PaO265～90 mmHg，PaCO245～60 mmHg，或维持拔管前水平，以后病情好转逐渐降低PSV水平，直至患者可稳定自主呼吸。

1.3 观察指标 观察患者脱机时的情况，有创通气的时间，住院时间，患者的心率、呼吸、血气分析结果及VAP的发生情况。

1.4 结果 由于护理人员严格按护理操作常规做好消毒隔离工作及呼吸管理及气道湿化，密切观察心率、呼吸、血气分析结果及呼吸机使用中的各项参数，12例患者的呼吸频率、心率、PaO2、PaCO2、pH值等均较入院时有明显的改善，无压疮、误吸、意外拔管等护理并发症及VAP的发生。采用序贯机械通气治疗COPD并发呼吸衰竭有创通气的时间明显减少。由于护理观察到位，撤机的时机掌握准确，患者均安全成功撤机，患者的住院时间及住院的费用也下降，患者对医疗护理工作的满意度也大大提高。本组中除2例因高龄、病情重、家属担心经济问题自动出院，其余均好转出院，收到了预期的疗效。

2 护理

应用有创无创序贯机械通气治疗COPD合并呼吸衰竭患者经口腔气管插管时间在3～7 d[6]。为取得患者的配合和避免精神紧张，在拔除气管导管后应用无创呼吸机前，将治疗过程和注意事项告知患者。拔除气管导管后，鼓励患者咳痰，清洁口腔，饮食上先给予温流质饮食，取平卧位或半卧位，选择与面形大小合适的面罩，用软面罩与面部紧贴不漏气。持续心电监护及血氧饱和度监测，严密观察患者的神志、面色、呼吸和血气指标变化，记录呼吸机的运行情况及各项呼吸参数，采取相应的急救措施。早期呼吸功能支持是COPD合并严重呼吸衰竭治疗的主要手段，其目的是改善或维持气体达到改善纠正呼吸衰竭的目的[7]。机械通气技术被广泛应用于治疗COPD合并呼吸衰竭，但是长时间的有创机械通气可造成细菌沿气管、支气管树移行，气囊上滞留物下移，呼吸机管道污染，吸痰等气道管理操作污染，易于引起下呼吸道感染和VAP。护理上要保持呼吸通畅，尽量减少气道损伤，防止交叉感染，采取合适的体位，取头部抬高30°卧位防止误吸。营养不良和呼吸肌萎缩等因素可造成病情反复，上机时间延长和撤机困难。同时由于长时间的气囊压迫，可引起气囊周围气管黏膜糜烂坏死，甚至形成气管食管瘘[8]，要求护理人员要有一定的呼吸专科理论基础和呼吸机的操作及常见问题的处理方法。对于年轻护士在护理观察上有一定的难度，故要强化护理人员专科理论知识和专科护理技能的培训，同时将做好基础护理贯穿在治疗和抢救护理中。由于患者病情重，出汗多，及时给患者温水擦浴、更衣，保持床单位清洁干燥，在病情容许的情况下定时为患者翻身拍背，防止压疮的发生。口腔护理也至关重要，因患者行气管插管，口腔黏膜干燥，细菌易侵入，故每天3次用漱口液擦洗口腔，及时清理口腔及呼吸道分泌物。保持口腔清洁湿润是预防VAP发生的有效措施。

本组治疗中我们还将心理护理贯穿全程，因本组均为老年患者且病情重，呼吸衰竭，病情不稳定，机械通气患者清醒后又暂时不能脱机，加上周围各类仪器的报警声，其他患者的呻吟声等使患者产生紧张恐惧心理。故在气管插管或气管切开前向患者及家属解释治疗的必要性和重要性，使患者有充分的心理准备，消除紧张、恐惧情绪。在机械通气期间患者不能讲话，护士应采用非语言方式和患者进行交流和沟通，满足患者的需要[9]，给患者及家属以安慰、解释，并及时传递现代医学信息，能够有效控制病情，增加患者的安全感，取得患者的密切配合。护理工作中要细心、耐心、热心周到，可以有效地减少患者的不良心理反应。

3 结论

本文通过对12例COPD并发呼吸衰竭患者进行有创无创序贯抢救治疗，效果满意，降低了患者的治疗费用，是具有一定临床实用价值的有效脱机方法，但行有创无创机械通气需注意正确掌握有创到无创的切换点。护理上要加强观察患者的呼吸、神志、咳嗽反射是否有力、气道分泌物是否明显减少、血氧饱和度及血气分析结果等[10]。机械通气患者应做好预防VAP的发生，切断病原菌传播，加强对呼吸道的管理，缩短气管插管及机械通气时间，减少误吸以及加强机体免疫防御功能，合理使用抗生素，有助于患者更好地康复和减少各种并发症的发生。采用有创无创序贯机械通气治疗COPD合并呼吸衰竭老年患者，护士应熟练掌握呼吸机的使用操作，观察呼吸机使用中常见的护理问题及护理措施等是保证抢救治疗成功的关键。同时应加强各级护理人员专科护理理论知识和技能的学习及培训，以便在临床护理工作中能及时发现和处理各种并发症，以保证患者安全。

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