艾皖平 汪 鹏

感染中毒性脑病亦称急性中毒性脑炎，是指急性感染过程中全身毒血症、代谢紊乱和缺氧等因素引起的一种脑部中毒性反应。本病临床症状复杂多样，轻者表现为头痛、烦躁不安、精神恍惚及谵妄，重者可有一定意向障碍、意识丧失、昏迷及瘫痪［1］等。我科于2010年2月25日收治1例中毒性脑病患者，在医护人员的共同努力下，患者康复出院。现将患者在ICU监护体会报道如下。

1 病例介绍

患者，女，25岁，因“发热2 d伴神志不清1 h”拟以发热、感染性休克、脑血管意外于2010年2月25日收入院。该患者2 d前因受凉发热，在当地医院治疗后好转，未复测体温，于2月25日0:00出现明显寒颤，送入我院。病程中患者大便失禁。入科查体:T 40℃，BP 180次/min，R 30次/min，P 95/32 mmHg。神志不清，处于昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，约5 mm，对光反射存在。实验室检查:白细胞10.78×109/L，中性粒细胞89.0%，血小板41×109/L。凝血酶原时间47.5 s，部分凝血活酶时间101.4 s，纤维蛋白原0.28 g/L。患者于25日11:00神志模糊，呼吸微弱，呕血约100 ml，予经口气管插管后接呼吸机辅助呼吸。头颅CT可见弥漫性水肿，脑沟回变小，脑干无明显损害。2月26日胸片提示支气管感染，病程中血培养出溶血性葡萄球菌，痰培养出醋酸钙鲍曼不动杆菌。期间出现严重肝功能损害，经加强抗感染、保肝、降酶处理后，于3月2日神志清醒，3月3日一般情况有所恢复，凝血指标和血小板均在正常范围。胆红素、转氨酶下降明显，自主呼吸可，给予试脱机后拔除口插管，鼻塞吸氧3 L/min，3月4日患者体温恢复正常，后期继续加强治疗，于2010年3月8日治愈出院。

2 在ICU的监护

2.1 入室紧急处理及监护

患者入室后立即给予面罩吸氧，心电监护，冰块物理降温，冰帽脑保护，补液纠正休克，保持呼吸道通畅。

2.2 多脏器功能监测

2.2.1 连续床边监测，观察体温、呼吸、脉搏、心率、血压、血氧饱和度等变化情况，发现异常及时报告医师。监测是否呼吸道通畅。定时查血气分析，观察氧分压以及酸碱失衡情况，氧分压对指导氧疗、机械通气各项参数调节有重要意义。酸碱失衡常用指标有pH，BE，AG等。护理时须掌握各项数据的意义才能正确判断。

2.2.2 神经系统功能监测，格拉斯哥昏迷评分通过睁眼、语言、运动三方面客观反应出患者意识障碍程度。瞳孔改变直接客观，易于观察。每小时监测患者意识情况以及瞳孔改变情况，发现异常及时告知医师，以便迅速采取必要的检查和治疗。

2.2.3 体液和电解质的监护，是该患者的重要内容，入量包括:补液量、鼻饲量、血液制品及其他特殊用药量。出量包括:尿量、呕吐量、大便等排泄物的量，以上内容全面观察，详细记录。12 h和24 h分别计算出入量情况并及时通知医师。

2.2.4 其他如血糖、血生化等的监测，该患者应用保肝药物，定期监测肝肾功能，以及末稍循环，观察呕吐物、排泄物的性质、量，特殊治疗或特殊操作后的观察等。

2.3 高热的护理

高热可使机体代谢旺盛，耗氧量增加，高热持续不退可加重脑水肿，故应及时采取降温措施［2］。患者入院后体温高，最高达40℃，予冰块物理降温，冰块外周予毛巾包裹，及时更换冰块及冰块放置的部位，防止冻伤。头部给予冰帽持续降温，冰帽内垫两层干毛巾以保护两侧耳廓及吸收冷热相遇时产生的水分，及时更换毛巾，保持头部干燥。后期患者体温出现反复，物理降温效果不佳，使用冰毯降温5 d时间，2 h翻身1次，避免冻伤，使体温维持在36～37℃。此外，患者出汗时及时用软毛巾擦干，及时更换病员服及床单，保持床单位清洁干燥。

2.4 出血的护理

患者入院当天出现呕血，及时给予止血措施，及时输入血液、血浆及冷沉淀，纠正凝血功能，严格记录患者出血量及24 h出入量。保持呼吸道通畅，头偏向一侧，呕吐物及时吸出，并且注意调节吸引时的压力，低负压吸引，治疗过程中使用凝血酶以及去甲肾上腺素冰水鼻饲止血，观察患者皮肤有无瘀点、瘀斑。

2.5 机械通气的护理

2.5.1 气管插管的护理。妥善固定导管，为防止气管套囊对器官黏膜的长期压迫，每2 h套囊放气1次，时间3～5 min。放气前先行口腔、咽部吸痰，防止囊上滞留物进入肺部，引起呼吸机相关性肺炎的发生。

2.5.2 人工气道的管理。调节加热器使气道口气体的温度维持在32～35℃，湿化罐内的蒸馏水每天更换［2］，及时添加。并且要及时倾倒积水瓶，经常检查湿化装置是否正常工作。按需吸痰，要严格无菌操作。口腔、气管吸痰盐水及吸痰管分开，先吸气管，后吸口鼻，注意调节压力(100～200 mmHg之间)，尤其因为患者凝血功能差及存在消化道出血的情况，要注意黏膜的完整。在吸痰管有阻力不能拔出时要及时反折吸痰管，取出吸痰管。

2.5.3 机械通气的监测。注意观察胸廓的起伏节律，听诊呼吸音的变化，观察口唇的颜色，连续多功能脏器监测，进行生命体征及血氧饱和度的监测。及时处理呼吸机的报警，以保证呼吸机的效果。该患者入室时 pH 7.43，PO267 mmHg，PCO222 mmHg，BE －7.6 mmol/L，应用机械通气后血氧饱和度一直在99%左右，这有利于患者脑部的供氧和预后。

2.5.4 呼吸环路管理。呼吸环路是细菌聚集的重要部位。该患者使用的是一次性呼吸机管道，我们常规7 d更换1次，有污染时及时更换。

2.6 特殊感染的护理

2.6.1 隔离。患者入科时不确定病因，安置在单间病房，专人护理，听诊器、血压计、体温计均专用，用后消毒。实行床边隔离，使用过的被服用1:50的84液浸泡。做好隔离标识。

2.6.2 加强无菌观念。工作人员都按6步洗手法洗手，床边有速干的酒精消毒剂，医护人员实施诊疗护理操作前后均用酒精消毒剂消毒手，任何操作均严格无菌操作。空气消毒机每日定期消毒，减少感染的机会。

2.6.3 加强特殊感染的监测。加强对患者排泄物以及分泌物的细菌监测，如尿液、大便以及痰液、血液的细菌检查。

2.6.4 患者病程中出现鲍曼不动杆菌感染，使用密闭式吸痰管按需吸痰。

2.7 加强基础护理

2.7.1 口腔护理。使用口洁灵为口腔护理液，每日2次，防止口腔炎症、溃疡及口臭的发生，口唇干燥时涂上石蜡油。每日常规更换口插管胶布及盘带1次，如潮湿或有痰液时及时更换，保持清洁。

2.7.2 会阴护理。使用洁尔阴洗液，每日2次会阴护理。

2.7.3 皮肤及体位的护理。抬高床头30°，使患者头部静脉回流减少，降低颅内压，减轻脑水肿［3］。病情允许下每2 h翻身1次，每日床上擦浴2次，及时更换衣物及被服，保持皮肤清洁干燥。有大便及时擦洗，保持肛周皮肤清洁干燥。

2.8 恢复期的护理重点

后期患者神志清醒，病情逐渐平稳，此期加强与患者的心理交流，及时满足患者的生理需要。进行排尿功能训练及给予患者肢体功能锻炼的指导。此时，仍需对患者进行24 h不间断的监护和治疗。

3 小结

护理人员应具备高度的责任感和一定的专业素质，根据初步诊断结果和病情变化有侧重点的对患者进行监护和护理。通过严密监护为患者的治疗及护理提供了及时的数据依据，使患者在病情变化时能得到及时发现和处理，有益于患者的治疗和预后。

［1］ 郭 亚，陈耀凯.感染中毒性脑病［J］.临床荟萃，2005，20(5):299.

［2］ 柳国芳，高 站，周 杰，等.27例重症病毒性脑炎的护理［J］.现代中西医结合杂志，2005，14(3):373.

［3］ 于朝群，郭奕萍，何小妮.鲍曼不动杆菌感染36例医院感染控制及护理［J］.齐鲁护理杂志，2009，15(18):119.