吕巧英 于守丽 宋瑞英 刘先娟 李曙华

气管异物是婴幼儿最凶险的急症之一［1］，多发生于5岁以下儿童，其并发症较多，但以皮下气肿和纵隔气肿危险性较大，其特点是病情发展快，往往会引起呼吸、循环衰竭，发病率为0.4%，可发生于异物呛入时或几天后，还可发生于手术中、手术后［2］，若治疗不及时，常危及患儿生命。我院于2008年7月收治1例气管异物并发严重皮下气肿、纵隔气肿、肺气肿患儿，经及时抢救，转危为安，现将围手术期护理报道如下。

1 临床资料

患儿，男，1岁7个月，因进食花生米后呛咳20余天，颈部肿胀1 d余，于2008年7月7日入院。患儿20 d前因进食花生米后出现呛咳，咳出少许花生米，家长未予重视，5 d后出现发热，在当地诊所给予抗炎治疗，3 d后体温恢复正常。6 d前无明显诱因又出现发热，伴有咳嗽，无明显呼吸困难，在当地诊所给予抗炎治疗3 d，症状无明显好转，后到当地县医院给予抗炎治疗2 d，症状无改善。1 d前发现颈部肿胀，来我院。入院时体温38.2℃，脉搏120次/min，呼吸25次/min，患儿神志清，精神状态一般，口唇无发绀，双侧颈部及前部可触及皮下气肿，气管居中。右侧呼吸音略低，左侧弱。急诊查胸片提示:左肺改变考虑肺气肿，左下肺炎，不除外异物可能;颈部软组织积气。急请胸外科会诊后急查胸部CT提示:颈部软组织积气，纵隔气肿，左肺气肿，左肺下叶团片高密度影。于7月8日行肺、气管三维重建提示:纵隔右移，上纵隔及颈部皮下气肿，左肺下叶支气管异物伴阻塞性肺炎，阻塞性肺气肿。于7月9日14:00在全麻下行支气管镜检查术+异物取出术，术中取出1/2大花生米，术后患儿恢复顺利，于2008年7月14日出院。

2 术前护理

2.1 严密观察病情，监测生命体征

患儿入院后安排在便于观察和抢救的房间。皮下气肿患儿面部、颈部、胸部、腹部、甚至阴囊均可出现肿胀，触及有捻发感。为便于观察，将气肿范围予以标记，每2～4 h观察1次。纵隔气肿最严重并发症就是大量积气压迫心包和上、下腔静脉，阻碍静脉回流，引起循环衰竭。入院后保持病室及患儿安静，避免哭闹，防止加重心肺负担，导致缺氧和心衰，密切观察患儿有无呼吸急促、发绀、烦躁不安、拒食、哭闹不止等情况，并行心电监护及血氧饱和度、呼吸监测，发现异常变化及时通知医师处理。

2.2 氧气吸入，保持呼吸通畅

吸氧是纠正缺氧，减轻呼吸困难的重要措施，同时可降低肺泡及毛细血管内的氧分压，加快皮下和纵隔内气体的吸收。一般主张高浓度面罩吸氧，氧流量以6～8 L/min为宜。本例患儿入院后及时清除患儿口腔内分泌物，防止窒息，并予面罩吸氧，6 L/min，但患儿拒绝吸氧，并不停哭闹，为避免加重病情，暂停吸氧，选择在患儿睡眠过程中给予氧疗，床边监测经皮血氧饱和度的变化。氧疗过程中密切观察呼吸频率、深度，有无发绀，是否有CO2潴留等改变;同时警惕氧中毒的发生，如出现头晕、头痛、恶心、进行性呼吸困难等。

2.3 肺部感染的护理

本例患儿入院时已有肺部感染，入院后保持患儿病室整洁、安静，保持室温在18～22℃、相对湿度在50% ～60%，每日定时开窗通风(忌对流风)。遵医嘱应用抗生素，观察药物疗效及不良反应，监测体温的变化。

2.4 心理护理

本患儿由于气促、对医院的陌生感等因素导致其精神紧张、恐惧、烦躁不安，特别是气肿向颈部皮下扩散，使该处皮肤肿胀，患儿哭闹不止，患儿家属则心急如焚、自责、不知所措，担心危及患儿生命。护理人员应耐心地向家属说明病情，同时告知家属的不良情绪会对患儿造成不良的心理影响，安慰和稳定其情绪，主动沟通，及时解答疑问，告知治疗方案，说明手术的风险，以取得充分的理解与配合。护理人员主动从生活上及心理上接近、安慰患儿，减少不必要的刺激，采用各种方式与患儿沟通，使其消除陌生感及恐惧心理，增强安全感与信任感。在治疗的同时可用录音机给患儿放儿歌和故事磁带或让患儿熟悉的小玩伴陪同玩耍，尽量让患儿放松。

2.5 术前准备

尽量使患儿保持立位或半卧位，不宜平放，以免因异物活动卡在声门导致突然窒息。气管异物的患儿，尤其是婴幼儿病情变化迅速，随时可能发生呼吸困难或窒息［3］。故患儿床边须备气管切开包、检查灯、中心吸引装置等常规抢救物品和药品。病情严重、呼吸极度困难时可先行气管切开术，以免发生窒息。

3 术后护理

3.1 病情观察

严密观察呼吸、脉搏、体温的变化，并进行床边心电监护，监测心率、血氧饱和度的变化，血氧饱和度维持在95%以上。注意有无口唇发绀、呼吸困难等缺氧症状，及时向术者了解手术经过:取出异物是否完整，异物的性质、形状、数量，术中病情变化等。每2～4 h观察1次术前气肿范围并标记，了解气肿发展情况和治疗的效果。严密观察呼吸节律，有无口唇发绀、鼻翼扇动、缺氧或呼吸困难体征，有无烦躁、面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、出冷汗、三凹征等纵膈气肿、气胸症状，发现病情变化，及时报告医师，同时遵医嘱处理。

3.2 体位

麻醉未清醒者取去枕平卧位，头侧向一边，防止误吸;清醒后可取半坡卧位，若患儿哭闹不安，可让家属怀抱患儿呈半坡位，轻拍背部使其安静，减少耗氧。术后患儿易躁动，要注意安全，防止坠床等意外发生。

3.3 呼吸道管理

本例患儿术后给予氧雾化吸入，每天2次。常用生理盐水2 ml+糜蛋白酶4 000 IU+地塞米松0.1～0.2 mg/kg或生理盐水2 ml+普米克令舒1～2 ml。雾化吸入后辅以拍背，可以使稀释的痰液借助外力作用从粘附气管、支气管壁上脱落，从而排出体外。操作方法:患儿取坐位或竖直抱于胸前，操作者面对患儿，手掌呈半握空杯状，利用腕部力量，按自下而上、由外向内，有节律地叩击患儿背部，每次1～3 min，同时观察患儿面色、呼吸情况。

3.4 饮食护理

患儿因咳嗽、气促、发热等消耗大量体能，应及时给予营养补充。术后当日给予禁食水，予静脉营养支持，因患儿数天未经口进食，又无自控能力，故应嘱咐家属及同病室室友尽量不在患儿面前进食，以免诱其哭闹。术后第1 d给予流质饮食，进食速度宜缓慢，少量多餐，逐步过渡到半流质、普食，并注意高蛋白、维生素、易消化饮食;同时加强口腔护理，注意保持口腔清洁。

3.5 加强健康教育

气管异物的唯一方法是取出异物［4］。由于小儿的咳嗽反射及喉头保护性反射尚不成熟，当小儿进食或口含物品玩耍、哭闹、嬉笑、跑跳时容易将异物吸入气管、支气管或其深部，形成气管异物。在医学模式转变的今天，健康教育成为护理人员不可推卸的职责，气道内吸入异物作为小儿意外的一种，是完全可以预防的，预防气管异物的关键在家长。所以有必要对患儿的家长做仔细的宣教:不要给磨牙未出齐婴幼儿吃硬的不易咀嚼的食物如花生、瓜籽、豆类及其他带核的食物，且小婴儿吃的食物要与大人分开配置，并摆放在小儿不易拿到的位置，以免小孩拿取自行进食。家长要时刻注意一些细小的环节，如在小儿吃东西时要避免其哭闹、跑跳;进食时要嘱小儿细嚼慢咽;如给小儿吃花生、瓜子等不易嚼碎的食物时，要先研碎;不要强行给小儿喂药丸或药片。此外，在小儿活动范围内应避免存放小物品，以防发生意外。学龄前儿童，培养良好的生活习惯，不要将笔套等学习用品含于口中。勿将小儿玩具含于口中玩耍，口腔内若有异物应劝说和诱导让其吐出，不可急于从口中挖出或责骂。可采取正面教育，如讲故事、看电视、听广播、读报纸等形式，让其明白吃饭时说话、口含东西的危险性。护理人员可通过各种渠道，运用各种形式广泛深入地在社区、家庭、幼儿园对家长、老师及监护人开展预防儿童意外伤害的有关知识宣教工作，减少气管异物的发生。

4 小结

气管异物伴纵隔皮下气肿少见，本例可能由于异物阻塞气道导致左肺气肿，于剧烈咳嗽后导致肺泡破裂，气体沿血管外结缔组织进入纵隔及颈部软组织皮下，产生纵隔及皮下气肿。本例从异物吸入到入院长达20余天，异物刺激出现下呼吸道感染。由于异物吸入史明确，加之肺、气管三维重建技术的应用，明确异物存留，取出后痊愈。

［1］ 王国英.硬支气管镜下儿童气管异物取出术的围手术期护理［J］.护理实践与研究，2009，6(10):55.

［2］ 张亚梅，张振英.特殊类型的小儿气管支气管异物的处理［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2001，36(3):231 －234.

［3］ body aspiration in infancy and childhood.A life－ threatening problem［J］.Turk J Pediatr，1997，39:353 －362.

［4］ 秦运梅.支气管内镜视频监视下小儿气管异物取出术260例护理配合［J］.齐鲁护理杂志，2010，16(4):63.