郭建星,李海燕,张慧旭,魏 静,张玉平

扩张型心肌病(DCM)系一综合征,以一侧或双侧心室扩大及收缩功能受损为特征,伴心力衰竭时心脏的收缩与舒张丧失了协调性。研究认为,采用心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)DCM伴心力衰竭病人效果良好,反映左心室整体收缩功能的血流动力学指标术后较术前明显改善,术后二尖瓣最大瞬间反流面积则较术前明显减小,左室充盈情况得到明显改善[1],但是手术成败与护理质量密切相关。2009年1月—2010年5月我科为3例DCM伴心力衰竭病人进行CRT治疗及精心护理,取得了较好的临床疗效。现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组3例,其中男 2例,女1例,年龄45岁～58岁。3例病人全部为窦性心律伴完全性左束支传导阻滞,QRS波宽度为(15.2±33.4)ms。按美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级均为Ⅳ级。经强心、利尿、扩血管等治疗后心力衰竭症状控制不佳,因急性心力衰竭反复住院治疗。超声心动图示:左室舒张末内径(LVEDd)为60 mm～75 mm(68.5 mm±9.6mm),左室射血分数(LVEF)为25%～30%(26.8%±5.4%),均有二尖瓣反流。6min步行试验为128m～210m(145.51 m±5.97 m)。3例病人植入的起搏器均为双心室、右心房三腔起搏。其中2例因合并阵发性室性心动过速植入CRT-D(具有心脏再同步和除颤功能)。

1.2 结果 起搏器植入后随访7个月至2年。NYHA分级由Ⅳ级改善为Ⅰ级 1例、Ⅱ级2例,6 min步行距离明显提高(285.35 m±64.44 m);常规心电图显示QRS波时限变窄。心脏超声复查示:左心功能明显提高,LVEF升至45.5%±21.7%,LVEDd为59.5 mm±7.2 mm。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 难治性心力衰竭病人病程长,药物疗效差,生活质量低下,多数病人伴有紧张、易怒、焦虑等心理障碍,加之CRT价格相对昂贵,有些病人由于经济上的顾虑而缺乏对该手术的合作。因此,应着重心理健康教育,良好的心理行为干预可提高病人疼痛阈值并起到镇痛作用[2]。病人入院后责任护士应主动自我介绍,了解其心理特点及需求,取得病人的信任,使其消除或减轻焦虑心理,提高治疗的信心,主动配合手术。

2.1.2 一般护理 给予吸氧、卧床休息及高蛋白、高维生素、高纤维的易消化食物,预防便秘,术前2 d训练病人在床上使用便器。心电监护密切观察心律、心率的变化,发现严重心律失常及时处理。术前禁食4 h,双侧胸部、腋下备皮,遵医嘱给予镇静剂,嘱病人排空大小便。

2.1.3 积极纠正心力衰竭 本组均为心功能Ⅳ级病人,应注意避免输液过多过快、用力排便等诱发和加重心力衰竭的因素,严密观察用药疗效及不良反应,监测电解质,准确记录24 h出入量,及时有效地纠正电解质紊乱和心功能不全,最大限度降低手术风险。

2.2 术中护理 注意观察心电监护情况,除颤仪处于备用状态,警惕室性心动过速、心室颤动的发生。建立静脉通路,以便抢救时用药。与病人多沟通,询问有无不适,转移其注意力,做好解释、安慰工作,消除其紧张情绪,积极配合手术完成。

2.3 术后护理

2.3.1 一般情况与生命体征观察 术后持续48 h心电监护,密切观察心率、心律变化,观察有无各种心律失常以及起搏器的起搏和感知功能,避免发生严重心脏事件。3例病人均无心律失常及心包压塞等并发症发生。

2.3.2 体位护理 术后24 h取平卧位或半侧卧位[3],卧床期间植入起搏器一侧上肢避免大幅度的活动,如高举、拉伸手臂等,指导病人术肢腕部及健侧上肢、双下肢轻度活动,防止术后发生肩周炎及卧床引起静脉血栓形成。

2.3.3 起搏器囊袋与切口护理 保持局部皮肤清洁,严格无菌操作,术后常规应用抗生素预防感染。伤口处给予0.5 kg砂袋压迫6 h～8 h,24 h内严密观察伤口部位敷料是否干燥,有无渗血、渗液。术后3 d换药,7 d伤口愈合拆线。

2.4 出院指导 CRT治疗的病人将终生携带起搏器,正确及时的健康教育,不仅可以让病人掌握相关知识,提高自我管理能力,还可以保证起搏器的使用寿命,提高CRT治疗效果。指导病人3个月内避免术侧上肢剧烈活动和搬动重物,以防电极移位。避免撞击起搏器植入处,以免引起囊袋出血。穿着宽松衣服,避免摩擦起搏器囊袋,引起感染。养成健康的生活习惯,保证充足睡眠,避免过度劳累,以免加重心脏负担。调整心态,适应起搏器生活,防止电磁干扰起搏器的工作。强调遵医嘱按时服药的重要性,积极治疗原发病,同时使用治疗心力衰竭的药物,更好地控制心力衰竭,提高生活质量。术后1个月、3个月、6个月及以后每半年随访1次,期间如有异常及时解决。

3 讨论

心脏再同步化治疗是在传统右心房、右心室双心腔起搏基础上增加左心室起搏,通过设定一定的房室间期和左心室起搏,以恢复房室、室间和室内运动的同步性[4],是非药物治疗心力衰竭的新技术,临床研究已证实其可减轻二尖瓣反流,逆转或终止慢性心脏重构[5],明显改善病人的心功能,提高生活质量,降低病人病死率及再住院率。本组3例扩张型心肌病心力衰竭病人接受CRT治疗后通过精心护理均取得满意的效果,无严重并发症发生。

[1]张宗辉,郑良荣,王利宏,等.三心腔起搏器治疗扩张型心肌病伴充血性心力衰竭的临床分析[J].现代中西医结合杂志,2008,17(16):2435-2436.

[2]刘翠荣,符雅明.心理干预对安装起搏器病人焦虑及疼痛的影响[J].护理学杂志,2005,20(7):57-58.

[3]施秀英,王劲松,任一壁.心脏起搏器安装术后电极脱位的预防护理[J].护理研究,2005,19(6A):952-953.

[4]方全,郭涛.心脏三腔起搏除颤器的临床应用[J].中华心血管病杂志,2005,33(1):22-25.

[5]Fauchier L,Marie O,Casset SD,et al.Interventricular and intraventricular dy ssynchrony in idiopathic dilated cardio my opathy:A prognostic study with fourier phase analy sis of radionuclide angioseintigraphy[J].J Am Coil Cardiol,2002,40(11):2022-2030.