提高早产儿皮肤屏障功能护理研究

2011-08-15王蓓珺胡晓静

护理研究 2011年23期

王蓓珺,胡晓静

早产儿是指孕期不到37周,出生体质量低于2 500 g,身长不足45 cm,身体各器官尚未发育成熟的婴儿[1]。据报道,美国早产儿病死率占新生儿病死率的36.5%,早产儿的死亡风险是足月儿的3倍;我国早产儿的出生率为7.8%[2],呈现上升趋势。皮肤是机体重要的天然屏障,早产儿皮肤的屏障功能脆弱,对外界环境适应能力差,免疫功能低下,易发生院内感染[3]。因此,如何提高早产儿皮肤屏障功能就成为近年来早产儿护理的焦点问题。

1 新生儿皮肤结构与功能特点

1.1 新生儿皮肤结构特点

1.1.1 角质层由数层相互粘着不紧的鳞片组成,真皮结缔组织不成熟,真皮乳头层平展,因而皮肤外观平滑、柔软、细嫩,纹理不清[4]。新生儿皮肤角质层有10层～20层,是保护机体免受毒素及致病微生物侵袭的主要屏障,是保持机体水分、维持体温的主要器官[5]。虽然新生儿皮肤同年长儿一样由表皮、真皮、皮下层组成,但其表皮的角质层很薄,易于脱落,表皮与真皮之间基底膜的结缔组织和弹力纤维发育不良,基底膜细嫩而疏松,皮肤的屏障作用减弱,当受到外界不良刺激后,易引起皮肤损伤[6]。

1.1.2 汗腺胎儿6个月时小汗腺形成,汗管通畅,但早产儿不出汗,甚至足月分娩新生儿也要经1 d或数天后才开始出汗,这是由于自主神经(交感神经)调节功能不成熟导致[7]。早产儿汗腺功能约在出生2周后成熟,因汗腺功能不稳定,如不注意皮肤表面的清洁容易出现皮疹[8]。

1.1.3 皮肤pH值皮肤表面pH值在维持正常的皮肤生理屏障功能、参与角质层细胞代谢酶的活性调节、保持皮肤微生态平衡和正常的皮肤感觉上发挥重要的作用[9]。新生儿皮肤表面的pH值为中性,需数周其皮肤表面的pH值才达到正常成人水平(约为5.0)。婴幼儿皮肤的pH值较高,皮肤的屏障功能降低,易使致敏原、化学物质和微生物进入机体造成过敏、中毒和感染[10]。

1.2 新生儿皮肤的功能特点

1.2.1 经表皮水分丧失(trans-epidennal water loss,T EWL)妊娠12周～18周时,无角化的皮肤的通透性与羊膜及平滑绒毛膜相似;18周～24周时,部分角化或充分角化的皮肤水分的通透性缺乏或很低;25周时有明显的角质层形成,所以26周～28周的早产儿其TEWL与足月新生儿相当[7]。其出生后7 d以内TEWL值较高,皮肤屏障功能较差,抵御外界刺激和微生物的能力较弱。因此,外用药宜选择性质温和的药物,并应加强皮肤的清洁护理。同时,新生儿的水合作用高于成人,也使皮肤屏障功能降低[11]。

1.2.2 皮肤吸收功能新生儿体表面积相对较大(足月新生儿体质量是成人的5%,但体表面积为成人的12%,其体表面积与体质量之比是成人的 2倍),且皮肤薄嫩,血管多[12]。故其散热面大、耗热量也多,对外环境变化反应敏感,同时吸收面积也大。因此,外用药物治疗时应注意吸收过量引起中毒或不良反应[4]。

2 皮肤护理

2.1 沐浴沐浴的目的是使新生儿皮肤清洁舒适,促进血液循环,帮助皮肤排泄和散热,活动肌肉和肢体,观察全身情况,尤其是皮肤情况,做好皮肤卫生是预防感染的一项重要手段,从而降低新生儿发病率和死亡率[13]。郑肇敏等[14]将100例早产儿随机分为擦浴组和盆浴组,每组各50例。每天进行床上擦浴,调节室温为28℃,用物准备齐全,浴盆内盛热水2/3满,水温40℃,为患儿测量肛温后开始沐浴。两组操作时间均约8 min,每天为受试早产儿测量体质量,观察有无发生硬肿症,沐浴后暂不予调节暖箱温度,沐浴后30 min测量肛温。结果,床上擦浴组患儿体温相对平稳,盆浴组浴后体温偏低,发生硬肿症多于擦浴组。故对于早产儿应保持皮肤清洁,避免盆浴,应待体质量增加、孕周近足月、病情平稳后给予盆浴。但因该实验样本数量较少,盆浴与擦浴引起的其他并发症的差异性仍有待于进一步研究。

2.2 温湿度控制早产儿室温应保持在24℃～26℃、相对湿度55%～65%。体质量越轻者,周围环境温度应越接近早产儿体温。一般体质量在1 500 g～2 000 g者,暖箱温度在30℃～32℃;体质量在1 000 g～1 500 g者,暖箱温度在32℃～34℃;体质量<1 000 g者,温度宜在34℃～36℃,并根据日龄及体温调整[15]。有人假设,相对湿度(RH)可影响住院的极早早产儿生后的皮肤成熟度,Dr等[16]对22例极早早产儿(胎龄23周～ 27周),在出生后当天、3 d、7 d、14 d和 28 d,分别对其TEWL进行测定。生后第7天时,这些早产儿被随机分为两组,两组的 RH分别设置为50%和75%。结果:在生后第28天,RH为75%组的早产儿TEWL约为RH为50%组的2倍,高RH组早产儿TEWL的减少更慢。因此,RH水平可以影响皮肤的发育,随着日龄的增加RH可逐渐降低,促进皮肤屏障形成。

2.3 去除黏性物质 Carolyn等[17]对30个早产儿,胎龄为26周～30周,出生体质量 690 g～3 000 g,在患儿出生的第1周分别使用塑料贴、果胶屏障、亲水凝胶应用于新生儿的背部(不受干扰的区域),黏附30 min去除观察,通过对TEWL、色度测量、视觉检测分数等检测,发现塑料和果胶屏障去除时对新生儿皮肤屏障有很大影响。由于早产儿的皮肤有丰富的毛细血管,皮脂腺分泌旺盛,所以透明敷贴下的皮肤若护理不当,极易引起浸润、糜烂、感染,而导致皮肤损伤[6]。可选用在早产儿皮肤上贴DuoDerm CGF凝胶敷料,DuoDerm能与皮肤紧密黏合,有防水功能,能长时间黏附于皮肤上,保护皮肤免受细菌、病毒及其他外界物质的感染[18]。

2.4 各类导管对皮肤的影响早产儿皮肤薄,抵抗力低,使用鼻导管吸氧、颈静脉插管、股静脉插管、静脉留置、气管插管等可造成局部皮肤压迫,若发现不及时或护理不当,加之敷贴反复固定并且牵拉皮肤,局部皮肤易发生破损[5]。故应防止导管长时间压于皮肤上,注意观察皮肤的颜色、血液循环,及时更换固定位置,避免压疮的产生,加强巡回观察。对于长期受压的皮肤,在早产儿皮肤上使用DuoDerm替代原有的敷贴和胶布直接接触皮肤,根据早产儿皮肤轮廓,剪下大小适宜的DuoDerm与皮肤相贴合,再用敷贴或胶布将所需管道固定于DuoDerm上,即使反复更换敷贴或胶布,也不影响早产儿原有皮肤。

2.5 防止药液外渗早产儿由于血管发育还未成熟,其外周血管比较细,血管壁弹性比较差,通透性比较大[19]。因此,输入刺激性强、高浓度的药物时应注意巡回观察,发生问题及时处理。一旦发生外周静脉药物渗漏,应立即更换输液注射部位,并根据药物的不同性质、血管损伤的程度,采取不同的治疗、护理措施,可通过喜疗妥霜剂局部按摩或透明质酸酶局部注射来处理静脉外渗。喜疗妥霜剂的主要成分为多磺酸基黏多糖,它能迅速穿透皮肤.促进水肿与血肿的吸收,抑制血栓形成和生长,促进局部血液循环,刺激受损组织再生。因此,能迅速缓解疼痛和压迫感,减轻水肿与血肿[20]。使用喜疗妥软膏后,顺血管方向以螺旋式手法局部按摩患处部位,达到消除红肿、疼痛、硬结作用[21]。透明质酸酶是能使透明质酸产生低分子化作用酶的总称,通过对黏多糖的解聚作用,能加速物质的扩散和吸收,促使皮下注射液或局部积贮的渗出液、血液等的扩散和吸收,还有消除血肿和水肿的作用,可促使皮下注射液迅速吸收[22]。有条件的患儿可经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC),PICC由于从外周静脉穿刺,血管的选择部位多,穿刺点表浅,穿刺成功率高,止血较容易,创伤小,感染机会少,护理方便,留置时间长,避免了反复外周静脉穿刺对早产儿造成的不良后果[23],同时也避免高渗性液体以及刺激性药液对血管产生的损伤。

3 提高早产儿皮肤屏障功能的方法

3.1 葵花子油现代研究表明,葵花子中含有丰富的不饱和脂肪酸、优质蛋白质以及多种微量元素和维生素[24]。Gary等[25]在孟加拉国最大的儿童医院内,将497名胎龄<33周及出生时间72 h内的新生儿随机分为3组,即葵花子油组、凡士林组和对照组。护士用消毒液洗净手后保持手干燥,用润肤剂按摩整个患儿皮肤,除了头皮和面部,前 2周每天 3次,之后每日2次,直到出院。而对照组不使用任何润肤剂。结果显示,使用葵花子油组和凡士林组早产儿死亡率较对照组下降分别为31%和38%。早产儿皮肤外用葵花子油,提高了皮肤屏障功能,对防止院内感染有一定的作用。葵花子油成本低,方便,易操作,但由于人种不同、皮肤不同,要将葵花子油润肤剂应用到我国早产儿,仍需要进一步循证研究。

3.2 韭菜擦浴按摩法韭菜茎叶内含芳樟醇、甙类、苦味素及硫化物,能扩张血管、温阳、行气血、活血化瘀,通过改善微循环,促进硬肿消退[26]。张米英[27]对20例患儿进行韭菜擦浴按摩法,其中男12例,女8例,均为早产儿。在保持皮肤清洁的前提下,每次将少量韭菜(约25 g)用火(点燃一支蜡烛即可)烧软,后用手搓出汁,待温,连同韭菜擦在硬肿处,用拇指指腹轻轻按摩,反复进行,保持皮肤要有韭菜汁,每次按摩 10 min～15 min,每天4次～6次,连续1 d～3 d,一般2 d痊愈。韭菜液防治新生儿硬肿症有一定的疗效,但制作韭菜液程序难操作,温度不易控制,如要推广和使用还应进一步研究。

3.3 维生素E的应用维生素E是一种抗氧化剂,它能直接减少不饱和脂肪酸的氧化,延长红细胞的寿命,提高高密度脂蛋白,降低胆固醇,增进血液循环,使硬化的脂肪变软[28]。莫兰[29]对孕期28周以上、体质量1 000 g～2 500 g、日龄 20 min至8 d的早产儿78例进行研究。其中,在妇产科出生即转入的早产儿50例,均未出现硬肿;院外收治早产儿28例,均出现轻度至重度硬肿。随机分为两组,治疗组40例中,男22例,女18例;对照组38例,男20例,女18例。治疗组在患儿入院时护理人员用温水洗净双手后,用温湿毛巾擦净患儿皮肤,再取维生素E注射液2 mL～3 mL于掌心。与另一手掌摩擦药液至温热后分别轻柔按摩全身,对易发生硬肿部位按摩时间略长,直至按摩部位微热,全身皮肤红润。每次按摩10 min～15 min,每日2次。有硬肿者根据硬肿面积、硬肿程度,4 h按摩1次,疗程5 d～10 d,直至硬肿全部或大部分消退。对照组用润肤油2 mL～4 mL全身皮肤及硬肿处局部按摩,具体方法及疗程均同治疗组。结果:治疗组患儿使用维生素E按摩后,与予以润肤油按摩的患儿相比,硬肿出现机会明显减少,治愈率明显优于对照组(P<0.01)。此方法方便简单、有效、易操作、安全、无刺激、无损伤、患儿易接受。维生素E药源广,价格低廉。

3.4 茶籽油沐浴法茶籽油是一种油剂,不易溶解,不易挥发,去污力强,用其沐浴时可以覆盖在新生儿皮肤表面形成一层保护层,有效减少体热散发,使体温迅速回升[30]。卢惠卿等[31]选择早产儿90例,胎龄28周～ 37周,男54例,女36例,体质量1 425 g～2 550 g,平均体质量2 058 g,将90例早产儿随机分为2组,实施沐浴前后涂抹茶籽油的45例早产儿为观察组,实施常规沐浴的45例早产儿为对照组。观察组早产儿先用茶籽油均匀涂抹全身皮肤,然后进行沐浴,洗净后及时将患儿放入暖箱中,然后倒取适量的茶籽油均匀涂抹全身皮肤。对照组对早产儿实施常规沐浴法,用沐浴露进行洗浴。本实验中观察组早产儿沐浴后30 min、l h体温高于对照组,两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。沐浴时使用的沐浴露属于化学制剂,对人体皮肤有一定刺激性,易引起皮肤变态反应等损害[32]。茶籽油对人体无毒、无害,对新生儿皮肤和体温有保护作用,但实验样本量较少,还有待进一步研究。

3.5 小麻油擦浴法小麻油是一种高级植物油,含有较多的自然抗氧化剂维生素E,不易挥发,有很强的不干性和抗氧化能力[33]。李玉梅[32]对157例新生儿进行研究,按出生时间顺序随机分为麻油组77例和液状石蜡组80例。麻油组用无菌纱布蘸消毒小麻油擦拭全身及头部的羊水、胎脂及血迹;液状石蜡组用无菌纱布蘸消毒液状石蜡擦拭全身及头部的羊水、胎脂及血迹。两种液体擦浴均能有效去除体表血污,减少感染机会。但是液状石蜡属化学制剂,对人体皮肤有一定刺激性,易引起变态反应。小麻油的脂肪酸平均分子量最小,渗透作用强,能保护上皮组织,对人体无毒、无害,对新生儿皮肤和体温有保护作用[33]。

4 小结

近年来,对于提高早产儿皮肤屏障功能的护理研究有了很大进步,润肤剂的使用更为提高皮肤屏障创造了良好的条件。医护人员应通过循证的方法,采取更安全、更有效的方法提高皮肤屏障功能,只要能灵活使用,取长补短,提高早产儿皮肤屏障功能将会取得更好的疗效。

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