叶海明

北京大学深圳医院骨关节科，广东 深圳 518036

随着交通事业的发展，胫骨骨折的发生率逐年增加。以往的手术方式主要是通过广泛的软组织剥离和直接暴露复位方式从而保证骨折稳定，导致伤口愈合不良、切口感染和骨折愈合延迟等并发症的发生[1]。随着外科手术技术的不断改进，以减少对骨折部位血运干扰，降低对软组织剥离，恢复骨折解剖结构的手术方式成为临床不断探索的重点。交锁髓内钉具有创伤小、内固定强度大、控制骨折部位的旋转剪力及轴向加压、可早期功能活动等特点[2]，目前已经广泛应用于临床。笔者所在科室2009年2月～2010年2月应用交锁髓内钉固定治疗胫骨骨折72例，疗效可靠，随访3～12个月，成功率达100%，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者72例，其中男40例，女32例，年龄18～68岁，平均（40.2±2.2）岁。致伤原因：车祸伤40例，坠落伤19例，平地跌伤6例，压砸伤7例。手术时间伤后5 h～7 d。骨折类型：胫骨中1/3骨折14例，中上1/3骨折28例，中下1/3骨折19例，中1/3粉碎性骨折11例。骨折均为新鲜骨折。合并颅脑损伤7例，合并休克6例。

1.2 手术操作

术前量取健侧胫骨结节上端到内踝上0.5～1.5 cm间长度，以确定髓内钉的长度。同时根据X线片髓腔的宽度，选择大小1～2 mm粗的钉子。主钉直径9 mm 46例，10 mm 17例，11 mm 11例。术前X线片检查，以确定骨折情况，手术采用连续硬膜外麻醉进行。患者取仰卧位，于患肢大腿上段绑扎气囊止血带。手术采用闭合、小切口或有限切开复位。均用硬杆扩髓器手动有限扩髓，顺行置入髓内钉，大碎骨块行不游离钢丝绑扎。用三维瞄准器先锁远端2枚锁钉，加压骨折端，再锁近端2枚锁钉，被动活动膝、踝两关节，检查骨折处的稳定程度，清洗并缝合切口[3]。术后予以抗生素预防感染，术后3 d开始膝踝关节功能锻炼，肿痛消退后可扶双拐不负重站立或行走，8～10周后摄片有骨痂形成后扶双拐负重下地锻炼。

1.3 疗效观察

最终结果评定采用Johner-Wruh评定标准[4]。优：膝和踝关节活动不受限，步态正常；良：膝关节活动＞80°，踝关节活动＞75°，步态正常；差：膝关节活动＜75°，踝关节活动＜50°，步态跛行。

2 结果

72例患者术后伤口均无感染，取得了满意的临床治疗效果。随访3～12个月，平均（8.5±1.2）个月。术后摄片查关节功能及其他不适症状。其中优62例，良6例，一般4例，差0例，优良率达94.4%。所有患者均无畸形愈合，不愈合，无一例内固定物断裂及再骨折者，患者膝关节及踝活动功能均达正常。72例患者均经功能锻炼和康复治疗，开始负重时间为6～10周，全部病例均获得骨性愈合。本组发生感染1例，5个月后拔除髓内钉行髓腔冲洗外支架固定后伤口及骨折愈合。

3 讨论

目前虽然胫骨骨折最佳治疗方案的选择依然存在争议，但髓内钉内固定以其可靠的骨折稳定性利于早期功能锻炼并可获得良好的肢体功能，广泛用于不同类型骨折，尤以胫骨骨折临床较常见。

交锁髓内钉适用于胫骨平台6 cm以下及踝关节面5 cm以上的任何胫骨骨折[5]。交锁髓内钉通过髓腔固定于胫骨中轴线上，对肢体的生物力学干扰少，通过骨折端的应力作用刺激骨折的愈合，因此骨折愈合快、愈合率高；远近端交锁后交锁钉可以控制骨折的分离、缩短、重叠、成角、旋转，保证了骨折复位后的坚强固定效果；且术前精确测量肢体长骨的长度及髓腔的宽度、髓内钉的长短、粗细，髓内钉要足够长，保证距关节10 mm左右，远端交锁横螺钉距骨折线40 cm以上，才具有较强固定作用[6]。

交锁髓内钉治疗胫骨干骨折的常见并发症有脂肪栓塞、筋膜间室综合征、主钉或锁钉断裂、骨延迟愈合或不愈合、打入过程中胫骨爆裂等。熟练掌握复位技术，复位动作轻柔，扩髓前用吸引器插入髓腔吸引渗血和骨髓组织，减轻髓内压力，能有效预防脂肪栓塞和筋膜间室综合症。扩髓带锁髓内钉治疗胫骨骨折早期负重断钉发生率达l4%～20%。因此预防断钉应予扩髓，选择尽量粗的髓内钉打入。另外术前、术中、术后应用抗生素预防感染，对开放性骨折尤应注意彻底清创。为减少术后感染，一般尽量采用闭合穿钉；尤其是粉碎性骨折，亦尽量闭合穿钉。一旦骨折端重叠严重，复位困难或由于骨折粉碎穿钉困难，可在骨折断端行小切口，将导针引入骨折远端；相对闭合穿钉，尽可能减少骨折端软组织及骨膜的破坏。最大限度地减少骨折端医源性污染和血供的破坏，从而达到降低骨不连、感染的发生率及加速骨折愈合的目的[7]。

综上所述，交锁髓内钉固定手术具有操作简便、手术损伤小、手术时间短等优点；交锁髓内钉固定不剥离骨折端骨膜，对骨折处周围组织损伤小，最大限度保护骨折端的血液循环，对骨折端的血供破坏小，有利于骨折愈合，缩短骨折愈合时间。应用交锁髓内钉固定治疗胫骨骨折疗效可靠，方法简单，并发症少，值得临床推广。

[1]吕晶，刘鹰，刘孙文.交锁髓内钉治疗胫骨骨折的临床体会[J].中国医学创新，2010，7（16）：22-23.

[2]张春松，单海洋，杨渊.交锁髓内钉治疗胫骨骨折57例疗效观察[J].广西中医学院学报，2009，12（1）：45-46.

[3]邱贵兴.骨科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：350-351.

[4]Johner R.Classification of tibia shaft fractures and correlation withResultsafter rigid fixation[J].Clinotthap，1983，178(1):7.

[5]张方德，陈云，戢勇，等.交锁髓内钉治疗胫骨骨折的临床观察[J].中国中医药咨讯，2010，5（17）：245-247.

[6]邓涛.交锁髓内钉治疗胫骨骨折30例分析[J].临床医药实践，2009，18（9）：711-712.

[7]张建国，刘维仁.交锁髓内钉治疗胫骨干骨折27例[J].基层医学论坛，2008，12（4）：378-379.