林 翔

昆明医学院第一附属医院急诊外科，云南 昆明 650032

创伤性失血性休克是临床常见的一种急诊创伤严重并发症，是由外伤后机体失去大量血液，导致体内有效循环急剧下降，从而使全身组织器官血流供应不足，最终导致心脑等重要器官代谢紊乱或出现功能性障碍，严重者可危机生命[1]。因此，及时止血及抗休克是创伤性失血性休克患者抢救成功的关键。笔者所在科室近年来对创伤性失血性休克患者实施了积极的抢救措施，临床上取得了满意效果，本研究回顾性分析75例创伤性失血性休克的临床资料，并对其救治方法进行了分析总结，旨在为创伤性失血性休克的救治提供一种可靠的临床经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次观察对象共75例，均为2010年7月～2011年7月在笔者所在医院行急救的创伤性失血性休克患者，全部患者均经“休克程度分类参考标准”[2]明确诊断：轻度休克19例；中度休克35例；重度休克21例。75例患者中：男58例，女17例；年龄13～69岁，平均（39.5±5.7）岁。受伤原因：交通车祸伤41例；高处坠落伤11例；刀伤14例；其他伤9例。颅脑损伤46例；胸部损伤32例；腹部损伤36例；脊柱或四肢损伤39例，2个部位损伤患者26例；2个部位损伤患者45例；3个部位损伤患者29例；4个及以上部位损伤患者18例。受伤至入院时间：30 min～2 h者71例；2～12 h者4例。临床表现：患者入院后神志淡漠，脉搏在110次/min以上，脉压差＜4 kPa。

1.2 救治方法

1.2.1 迅速评估伤情 对于各类创伤性失血性休克患者，及时了解患者情况，对伤情迅速做出全面评估是抢救成功的关键。患者入院后，在积极抗休克治疗的同时，医护人员应迅速了解患者的出血部位、受伤原因及出血程度等各项指标，快速观察患者意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压、体温等情况，根据轻重缓急进行有序处理。

1.2.2 保持呼吸道畅通，恢复有效循环 患者入院后要维持好患者的呼吸道畅通，首先观察患者口腔内是否有分泌物或异物，并给予及时清除，对于有舌后坠患者可使用舌钳夹出，必要时可行气管插管或呼吸机辅助呼吸；有假牙患者，可帮助取出假牙，以维持正常呼吸，常规给氧，氧浓度一般以40%～50%为宜，氧流量以6～8 L/min为宜，若患者心跳呼吸骤停，立即行心肺复苏术。本组患者行气管插管患者36例，呼吸机辅助呼吸患者31例。保持好呼吸畅通后，迅速建立2条静脉通道，静脉通道应选择上肢静脉或颈外静脉等较粗大的静脉上，以保证补液的顺利进行，建立静脉通道后根据患者个体情况进行合理补液，本组患者均接受补液，所补液体主要以平衡液为主。

1.2.3 迅速止血，有效止痛 患者入院后若有明显出血症状，应立即采取压迫止血或包扎止血，若为大血管破裂出血，应用血管钳止血，待患者体征稳定后采取清创缝合，对于四肢骨折或开放性伤口患者应妥善包扎固定，对有活动性出血患者，应及时包扎后用无菌敷料包扎止血，对于闭合性损伤患者，若经简单处理后，患者仍有血压进行性下降、面色苍白、四肢冰冷等症状，应考虑有内部出血症状，可经腹部穿刺，检查是否有不凝血液，确诊有出血者立即采取手术治疗。患者在救治过程中若出现剧痛时，可通过肌肉注射或静脉滴注吗啡或哌替啶止痛，但呼吸困难或严重颅脑外伤者禁用。

1.2.4 严密观察患者生命体征 创伤性失血性休克因病情较急、较重，患者发病后生命体征波动较大，严密观察患者生命体征是抢救成功的重要保证。患者入院后要密切观察其生命体征，如呼吸、脉搏、血压、尿量等变化情况，同时观察患者皮肤、体温及面额、口唇等部位，并进行记录，在救治期间观察患者是否有休克，肺、心肾功能是否衰竭等并发症，当患者出现血压持续下降、脉压差进行性缩小，则提示病情恶化，应积极采取治疗。

1.2.5 常规检查 在救治过程中，及时抽取血、尿样本，常规给予血常规、尿常规、尿比重等检查，为进一步治疗做出准备。

1.2.6 手术准备 当患者需要手术时，医护人员应做好术前各项准备，如配血、导尿、备皮、皮试等，为手术的顺利开展做好准备。

2 结果

本组75例患者，经积极抢救存活61例，抢救成功率为81.33%；死亡14例，死亡率为18.67%。死亡的14例患者中。在入院后4 h内死亡11例，入院后4～24 h内死亡3例，死亡原因均为严重创伤、出血量较大迅速死亡，均为未来得及手术或没有手术条件患者。

3 讨论

创伤性失血性休克是指在各种创伤后引起的血容量快速丢失，从而导致血液动力学不稳定、氧供给不足、机体组织灌注降低、各机体细胞严重缺氧、脏器严重损害等一系列症状，严重时可导致患者死亡[3]。故在严重创伤后，若引起大出血，可在伤后1～2 h内迅速死亡，因此在创伤后“黄金1 h”内的救治应以救命为主，在抢救的过程中要遵循边诊断边抢救，诊断与抢救同步的原则，并迅速、准确、有序的进行救治。在抢救的过程中必须按照科学规范的救治程序进行，根据患者个体情况进行综合判断，适时调整抢救方案，并积极给予抢救措施。如病情迅速评估、保持呼吸道畅通、恢复有效循环、迅速止血、有效止痛、密切观察患者生命体征、常规检查、术前准备等，并根据患者出血量、血压、尿量等情况调整输液量及输液速度，在抗休克的同时给予脱水剂，以防产生颅内高压；但对严重休克患者，一般不给予脱水治疗，先给予积极抗休克治疗后，若患者失血得到控制，血液动力学稳定后再给予脱水剂脱水，对于骨折患者，待生命体征稳定后给予夹板固定，对于疼痛严重患者适当给予药物止痛，以降低患者因疼痛带来的应激反应。在患者生命体征稳定后尽量缩短在急诊科逗留时间，及时送转各相关科室进一步治疗。

笔者所在科室近年来对各类创伤性失血性休克患者给予了积极的抢救措施，主要包括：迅速评估伤情、保持呼吸道畅通、恢复有效循环、迅速止血、有效止痛、严密观察患者生命体征、常规检查、手术准备等，临床上取得了满意效果，本研究结果显示：75例患者，经积极抢救存活61例，抢救成功率为81.67%；死亡14例，死亡率为18.33%，死亡的14例患者中：在入院后4 h内死亡11例，入院后4～24 h内死亡3例，死亡原因均为严重创伤、出血量较大迅速死亡，均为未来得及手术或没有手术条件患者。笔者认为：对创伤性失血性休克的救治，在遵循以上方法的同时还应注意：①早期的补液应以平衡液为主，患者在建立静脉通道后，根据患者需求往往要给予一定的补液。传统观点认为：对于失血性休克患者应早期进行液体复苏，使患者的血容量和血压尽快恢复正常，从而保证机体组织的血液灌注和氧供。但通过近年来诸多学者研究表明：活动性出血在彻底止血前若快速大量的液体复苏可造成凝血因子稀释，从而难以形成凝血块或使已经形成的凝血块脱落，造成失血加速，若在早期限制性的复苏可有效减少出血量，避免因补液扰乱机体的代偿机制[4]。因而，笔者认为在手术彻底止血前，应只给予少量或中量的平衡液维持机体需求，在手术彻底止血后进行大量液体复苏。②手术时间的把握，及时的手术是救治成功的关键，对于创伤性失血性休克患者，手术是快速止血的一个有效途径，急诊手术的目的是止血、救命、保全受伤器官和控制污染，是为确定性手术治疗赢得时间的一个重要环节，笔者认为：若患者条件允许（血压必须在80/50 mmHg以上）应尽早进行手术止血，同时进行手术探查，为患者的进一步治疗赢得时间。

总之，对于创伤失血性休克患者的救治，应根据患者的出血部位、出血程度、受伤原因等进行综合判断，根据患者的个体情况进行积极抢救，救治应遵循边诊断、边治疗的原则，同时积极做好呼吸道、静脉通道、观察病情等相关措施，为进一步确定性治疗赢得宝贵时间。

[1]陈强，赖西南，葛衡江.失血性休克复苏的新认识[J].中国急救医学，2005，（3）：48.

[2]邢刚.重症创伤失血性休克的急诊救治[J].中华现代临床医学杂志，2004，2（10B）：980.

[3]余志英.严重多发伤的急救护理[J].实用医技杂志，2005，12（6）：1498.

[4]Vincenzi R,Cepeda LA,Pirani WM,et al.Small volume resuscitation with 3%hypertonic saline solution decrease inflammatory responseand attenuates end organ damage after controlled hemorrhagicshock[J].Am J Surg,2009,198(3):407-414.