胡海涛 王桂芝 郭宪清 孙莉君 李仕荣

细菌耐药性是细菌产生对抗菌药物不敏感的现象，是细菌在自身生存过程中的一种特殊表现形式。天然抗生素是细菌产生的代谢产物，用以抵御其他微生物，保护自身安全的化学物质。人类将细菌产生的这种物质制成抗菌药物用于杀灭致病微生物，微生物接触到抗菌药，也会通过改变代谢途径或制造出相应的灭活物质，使其避免被抗菌药物抑制或杀灭，形成耐药性。

耐药性可分为固有耐药性和获得性耐药性。固有耐药性又称为天然耐药性，是由细菌染色体基因决定，代代相传，不会改变的，如链球菌对氨基糖苷类抗生素天然耐药;肠道革兰氏阴性杆菌对青霉素G天然耐药;铜绿假单胞菌对多种抗生素均不敏感。获得性耐药性是由于细菌与抗生素接触后，由质粒介导，通过改变自身的代谢途径，使其不被抗生素杀灭。如金黄色葡萄球菌产生β-内酰胺酶而对β-内酰胺类抗生素耐药。细菌的获得性耐药性可因不再接触抗生素而消失，也可又质粒将耐药基因转移给染色体而遗传后代，成为固有耐药性。

耐药基因以多种方式在同种和不同种细菌之间移动，促进了耐药性及多重耐药性的发展。细菌对多种抗菌药物耐药称为多重耐药。多重耐药性已成为一个世界范围内的问题，全球关注的热点，也是近年来研究和监测的重点。

在印度等南亚国家出现的“超级细菌”(NDM-1)，当时蔓延到英国、美国、加拿大、澳大利亚和荷兰等国家。NDM-1是继耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)和泛耐药性鲍曼不动杆菌之后的又一超级耐药菌。短短的几十年间，耐药细菌的队伍逐渐壮大，据统计，常见致病菌的耐药率已达30% ～50%，且以每年5%速度增长［1］。国内有资料［2］表明，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)在重症监护病房的检出率均高达80%以上，MRSA和MRCNS对大部分抗菌药物耐药。

抗菌药物是临床应用最多的一类药物，应用中存在诸多不合理情况，由此导致的细菌耐药也十分明显与突出。我国滥用抗菌药物的现象比较严重，据不完全统计，目前使用量、销售量排序在前15位的药品中，有10种是抗菌药物，我国住院患者抗菌药物的费用占总费用的50%以上(国外一般在15% ～30%)。WHO的最新资料也显示，国内住院患者的抗生素使用率高达80%，其中广谱抗生素和联合使用的占50%，远远高于30%的国际水平［1］。有资料［3］表明抗菌药物不合理使用主要表现在：应用抗菌药物治疗的患者，许多未做病原微生物检查;无依据调整给药方案，频繁交换抗菌药物;用法用量不当;预防用药不当;联合应用不当;高起点选用抗菌药物;无指征用药。

合理使用抗生素，控制细菌耐药性已迫在眉睫，且需要多学科协助共同应对。1988年世界卫生大会决议敦促各成员国家采取措施正确使用抗生素，制定了遏制抗生素耐药性问题的全球发展战略，下列措施值得推广［4］。

1 抗生素耐药性的预防与控制

1.1 对使用抗生素建立规范的管理制度和体系，严格执行和区分处方与非处方药。

1.2 禁止或限制在动植物中使用抗生素或禁止动植物使用人类应用的抗生素。

1.3 监测抗生素耐药性，提供耐药性流行资料，为经验性治疗提供依据。

1.4 改进实验室诊断，建立和开展快速的病理诊断方法，提高治疗质量。

2 抗菌治疗策略

2.1 建立临床耐药性概念 临床耐药性与微生物学耐药性不同，这是一个很重要但又被忽略或不予重视的问题，但它关系到如何准确选用抗生素及其治疗结果。临床医师凭经验区别为敏感株感染或为耐药株感染，需要医师具有高深的理论基础及丰富的临床经验，以及由此而建立的有关感染病学各种规范的严格执行。

2.2 循环使用抗生素，限制使用某类抗生素 如循环使用第三代或第四代头孢菌素、酶抑制剂及碳青酶烯类抗生素等。开设限定性处方、在医院不同科室使用特别处方或根据计算机筛选使用抗生素，以后再循环开药，使药物交替使用。美国一家教学医院由于多年来坚持抗生素循环使用，使第三代头孢菌素一直保持了很好的疗效。

2.3 危重患者采用抗生素降价阶梯治疗方案 危重患者开始抗感染时选用广谱、强效的抗生素，尽量覆盖可能的致病菌，其后48～72 h根据药敏试验结果再调整抗生素，以降价梯或缩窄抗生素治疗。一般感染者提倡足量、全程用药的有效使用抗生素原则，如用量过小、疗程短会无法达到所需的杀菌目的，乃至细菌抗药性的产生。

3 开发新的抗菌药物

3.1 根据细菌耐药机制开发新药。

3.2 破坏耐药基团。

3.3 开发与应用抗菌疫苗。

新的抗菌药物的研发仍滞后于耐药性的发生，合理的使用抗菌药物，必须加强医务人员药物知识的培训与再教育，更新对疾病的诊治观念，提高药物的临床合理应用水平，严格掌握用药指征和适应证，从而降低耐药的发生率和危害性。

［1］国家食品药品监督管理局执业药师资格认证中心．药学综合知识与技能．北京：中国医药科技出版社，2007：253．

［2］阳宇，王大果，金镭，等.重症监护病房416株革兰阳性菌耐药状况分析.药学服务与研究，2010，10(3)：179-181．

［3］郑锦坤，卞益民，等.我院2009年住院部抗菌药物不合理应用的调查分析.中国临床药学杂志，2010，19(3)：178．

［4］王顺年，赵树进，蒋琳兰.临床合理用药指南．北京：人民军医出版社，2006．