陈立晶 奇铁男 崔玉晶

1 资料与方法

2007.11～2011.2我院手术治疗3岁以下婴幼儿先天性心脏病86例，其中男45例，女41例。年龄4个月～3岁，平均(21.18±5.21)月。体重4.0～18.5 kg，平均(10.5±2.93)kg。室间隔缺损42例，其中合并卵圆孔未闭12例，房间隔缺损2例，动脉导管未闭4例，肺动脉高压3例，肺动脉瓣狭窄1例，右室流出道狭窄2例。房间隔缺损12例。房间隔缺损合并肺动脉瓣狭窄3例。肺动脉瓣狭窄2例。法洛四联症8例。完全房室间隔缺损1例。主肺动脉间隔缺损1例。动脉导管未闭17例。

2 手术方法

全组施行心内畸形根治术67例，法洛四联症中央分流术2例，单纯动脉导管结扎术17例。矫治其他畸形同时结扎动脉导管未闭6例。术后返回ICU即行呼吸机辅助通气。本组应用PB840及Drager Evita4呼吸机辅助通气，同步间歇指令通气+压力支持(SIMV+PSV)。设定潮气量(VT)8～10 ml/kg，通气频率(f)22 m 32次/min，吸呼时间比(I∶E)1∶1.5 ～1∶2.5，呼吸末正压(PEEP)2 m 4 cmH2O，呼吸触发灵敏(Trig)为流量触发。以后根据胸廓运动、血气分析随时调整呼吸参数。

呼吸监测：术毕回ICU即摄床头X线胸片，了解气管插管位置，胸、肺情况，有无肺部渗出、肺不张及心影大小。以后根据情况1～2 d摄X线胸片1次。回ICU先吸入氧浓度(FiO2)80%，通气15 min后做血气分析。若氧分压(PaO2)＞300 mm Hg，FiO2分步降为40%，PaO2＞200 mm Hg FiO2降为45%，PaO2＜200 mm Hg FiO2降为50 m60%。病儿循环功能稳定，无严重肺部并发症和感染。

3 结果

本组死亡3例，病死率3.4%。死于低心排2例，呼吸衰竭1例。住ICU时间(1.31±0.06)d，拔出气管导管再次插管4例，二次开胸止血3例。

4 讨论

心脏直视手术后的婴幼儿返回ICU时，大都保留气管插管，继续在监护室内施行一段时间辅助呼吸。所以，规范化的呼吸监护与管理是病儿康复的重要因素。心脏手术后的婴幼儿回到监护室，首先观察患儿意识状态，呼吸情况，皮肤色泽，指(趾)甲颜色，肢端温度，有无浮肿，尿量及肝脏大小，听诊心音等。同时进行连续的心电及动脉血压、中心静脉压、肺动脉压等监测。向麻醉师及手术医师了解术中情况，根据各项指标进行相应处置。这就要求掌握新生儿及婴儿术后的监护特点。

4.1 保持呼吸道通畅 由于新生儿气管狭窄、短小，更易发生插管脱出、堵塞，过深则顶于隆凸或滑入一侧支气管，发生急性窒息或一侧肺不张，吸引前给纯氧辅助呼吸6～10次。由于气管狭窄，阻力大，因此吸痰管必须小于插管内径的二分之一，吸引时间要小于15 s。如果痰液粘稠，则可注入生理盐水进行稀释。每次注水量0.5～1 ml。吸痰过程中，须严密检测心率，如心率过快或突然减慢，出现发绀，应立即停止吸引。给稍大于潮气量的纯氧进行辅助呼吸，以预防缺氧及肺膨胀不全。

4.2 呼吸机的正确使用 氧浓度在60%以下，尽量不用高浓度氧，因为婴幼儿更容易发生氧中毒。新生儿潮气量约8～12 ml/kg，呼吸频率约30～35次/min。采用同步间歇指令通气(SIMV)方式，可以降低死腔，增大通气量，锻炼病儿自主呼吸。给予2～4 cm H2O呼气末正压通气(PEEP)呼吸，使小气道和肺泡在呼吸周期持续开放，防止小气道闭合和肺泡萎陷。婴幼儿肺顺应性容易改变，对通气压力要求差别大。因此，要用功能齐全的高级呼吸机。应用呼吸机，且2～3 h内不准备停机拔管者，可应用吗啡、地西泮或芬太尼镇静治疗，单次给药或用微量泵持续泵入。对合并重度肺动脉高压或循环不稳定者，可加用少量肌松剂，如万可松阿端或泮库溴铵等，但肌松剂不可单独应用，以消除患儿的紧张、恐惧感，避免因哭闹、躁动而引起氧及体力消耗过多，以便保持患儿的呼吸、循环稳定。拟停用呼吸机前4～6 h，停止使用镇静剂及肌松剂［1］。

婴幼儿受内外环境影响较大，一旦发病常进展迅速，变化多样。因此，先天性心脏病手术后的婴幼儿循环监护一定要细心观察，综合判断，处理及时。对于细小的变化也要及时分析进行处理，重视任何一件小概率事件的发生，避免危险因素继续发展。

［1］卿国明．心血管手术麻醉学.北京：人民出版社，2006：120-121．