苏攀

跟骨骨折是足部常见损伤，多由高能量损伤所致，其发生率分别占全身骨折和足部骨折的2%和80%［1］，保守治疗很难达到关节面的解剖复位及跟骨高度和宽度的恢复，易造成关节面骨折塌陷，常遗留扁平足、创伤性关节炎等后遗症［2］。我们自2006年12月至2010年2月运用经皮撬拨、外固定架固定法并辅以中医辨证治疗跟骨骨折31例，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组跟骨骨折31例，男18例，女13例;年龄17～74岁，平均39.5岁;均为闭合性骨折，左侧13例，右侧16例，双侧2例。致伤原因：高处坠落伤30例，车祸伤1例。足跟部均有不同程度的畸形、疼痛、压痛、肿胀、皮下瘀血斑，足弓变浅，足跟加宽。X线片示Bohler's角变小(10°～30°)42例，基本消失(0～10°)15 例，变负( ＜0°)8 例。伤后至就诊时间1 h～7 d，平均6 h。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，常规消毒铺巾后患肢屈膝、外旋并以垫枕垫高患足。自跟腱止点敲入1枚斯氏针，针尖沿跟骨纵轴向前略微偏向外侧，达后关节面下方后撬起复位，恢复关节面和结节角并以跟骨夹在跟骨侧方做挤压以恢复增宽的跟骨体。C臂X线机透视下复位满意后将斯氏针穿过跟骰关节作临时固定，以外固定架分别于胫骨下端、跟骨后侧上缘和距骨内侧做三点支撑固定，拧紧螺丝，针眼处无菌纱布包扎。

1.2.2 术后处理 术后抬高患足并加强抗炎、消肿、止痛治疗。同时按中医骨伤三期辨证辅助用药：早期活血祛瘀、消肿止痛;中期接骨续筋、活血舒筋;后期补肾活血、强筋健骨。术后可开始足趾主动活动，患足不负重，8～10周复查患足X片，并视骨折愈合情况酌情拆除外固定支架及斯氏针，术后4～6个月逐渐负重。开始足背伸、跖屈功能锻炼，逐渐开始下地负重，并定期复查。

1.3 疗效评定标准 依照美国足踝外科Maryland足评分：①优：足部畸形完全或绝大部分被纠正;Bohler's角恢复至30°～40°，行走、跳动无跛行及疼痛;②良：足部畸形大部分被纠正，Bohler's角恢复至20°～30°，足纵弓较正常低0.05 cm，行走、跳动微有不适，但无跛行;③可：足部残留畸形，足纵弓较正常低约0.51 cm，Bohler's角恢复至15°～20°，行走不适，不能跳跑，微跛;④差：足部畸形未被纠正，足纵弓明显塌陷，Bohler's角小于15°，行走即感明显疼痛，跛行，不能跳跑。

2 结果

31例患者均获随访，随访时间10～24个月，平均18个月。患足Bohler's角均恢复至正常，跟骨宽、高度基本恢复正常。未发生明显的骨折再移位，外固定支架无松动和钉道感染。按上述标准评定：优22例(70.97%)、良8例(25.81%)、可1例(3.22%)，优良率96.3%。

3 讨论

跟骨骨折根据解剖部位分为关节外骨折和关节内骨折，其功能恢复与跟骨骨折部位、骨折严重程度、复位及跟骨结节角的恢复情况和功能锻炼都有密切关系［3］。跟骨骨折治疗目的是要恢复患足功能，避免严重疼痛后遗症，其关键是恢复患足解剖关系，包括凹陷嵌插的关节面，消失或减小的Bohler's角，跟骨的宽度、高度等［4］。外固定架的持续牵开力(对抗原始垂直暴力)能很好地利用韧带整复的作用机制，辅以一定的翘拔力可矫正骨折移位，以间接复位方式完成跟骨体高度和宽度的恢复［5］。其次，外固定架具有韧带整复作用，可以减少骨折块过多的软组织剥离，减轻了骨坏死的范围，不容易引起皮肤软组织严重的并发症，利于骨折愈合并减少创伤性关节炎的发生。

跟骨体是由一层较薄的骨皮质包裹松质骨所形成，松质骨血液循环丰富，骨折时出血较多，同时合并有软组织损伤，早期肿胀较严重，极易出现张力性水疱，不宜急诊手术，以免发生局部软组织坏死、感染、内固定物外露。可抬高患肢并应用脱水药物，有水疱者用注射器反复抽出。伤后7～10 d肿胀基本消失，此时为手术最佳时机［6］。术前应仔细研究侧位及轴位X线片，明确骨折类型，精心选择最佳进针位置和角度，进针后及时测量进针深度并随时调整深浅，防止过浅撬碎骨折块或进针过深难以撬起骨折块［2］。撬拨的同时配合患足跖屈、背伸，可通过跟距关节面的磨合恢复关节面平整。术后配合中医骨伤三期辨证施治，内服活血化瘀、消肿止痛、续骨壮筋、舒筋通络等中药能改善局部血循环，有利于肿胀的消退和瘀血的吸收，加速骨折愈合［6］。同时配合早期功能锻炼则可促进局部气血流畅，有效地防止肌肉萎缩、关节僵硬和骨质疏松，促进伤肢功能早日恢复。本组31例跟骨骨折术后Maryland足部功能评分优良率96.3%，临床疗效满意。

总之，跟骨骨折应用撬拨复位外固定支架固定，同时辅以中医骨伤三期辨证治疗，有利于跟骨关节面的解剖复位，恢复跟骨高度和宽度，减少感染、皮肤坏死等并发症的发生。

［1］王亦璁.骨与关节损伤．第4版.北京：人民卫生出版社，2008：1548-1549．

［2］陈勇，杨述华，叶哲伟，等.经皮撬拨复位外固定支架固定治疗跟骨骨折．中国中医骨伤科杂志，2011，19(1)：30-31．

［3］端木群力，杨明，黄东辉，等.跟骨外固定支架治疗跟骨骨折．中国骨与关节损伤杂志，2007，22(2)：140-141．

［4］Mc Garvey WC，Burris MW，Clanton TO，et al.Calcaneal fractures：indirect reduction and external fixation．FootAnkle Int，2006，27：494-499．

［5］俞光荣，燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择．中华骨科杂志，2006，26(2)：134-141．

［6］成德亮，刘国辉，杨述华，等.经皮撬拨复位结合外固定支架治疗跟骨粉碎性骨折．临床骨科杂志，2010，13(6)：647-648．