结核性胸膜炎致肝损伤的治疗分析

2011-08-15李付玻郭晓娟王奎鹏

中国实用医药 2011年34期

李付玻郭晓娟王奎鹏

结核性胸膜炎是结核菌由近胸膜的原发病灶直接侵入胸膜，或经淋巴管血行播散至胸膜而引起的渗出性炎症。临床主要表现为发热、咳嗽伴病侧胸痛、气急等。近年抗结核耐药者增多，因疗效不好，患者反复治疗，抗结核药肝损害比例升高。

1 临床资料

患者男61岁，以“间断左侧胸痛1个月，加重伴发热半月余肺部阴影8月余”为主诉入院。患者1个月前无明显诱因出现间断左侧胸痛，深吸气时明显，无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰，无发热，无紫绀，当时未作特殊处理。半月前上述症状加重，出现发热，最高体温达39℃，偶有咳嗽咳痰，无咯血，无出汗，无晕厥，至当地诊所按“感冒”治疗，予以退烧药(具体不详)6 d，上述症状无改善，至当地县医院，胸部CT(2011年8月9日)示“左侧胸腔积液”，予以抗感染治疗(具体不详)，并分别于2011-08-09、2011-08-11、2011-08-13，抽取胸腔积液600 ml、1000 ml、0 ml，患者症状较前稍有改善。今门诊以“左侧胸腔积液”收治。初步诊断：左侧胸腔积液性质待查：感染性?。

患者于入院初查肝、肾功能正常：谷丙转氨酶10 U/L、谷草转氨酶 21 U/L、尿素 7.03 mmol/L、肌酐 76 μmol/L、尿酸178 umol/L，血常规基本正常。予以抗结核治疗：利福霉素钠0.75 g，1 次/d，静脉滴注，左氧氟沙星 0.6 g，1 次/d，静脉滴注，异烟肼0.1 g，1 次/d，口服，乙胺丁醇 0.25 g，1 次/d，口服，左氧氟沙星0.1 g，1次/d，口服，利福平胶囊0.15 g，1次/d，口服。

服药5 d后，检查肝功能转氨酶异常升高：ALT 92，AST 35;停用异烟肼、利福平并给予保肝药物肌酐片0.2 g，3次/d，口服和还原型谷胱甘肽0.6 g，1次/d，静脉滴注，5 d后复查肝功能转氨酶恢复正常，再次加用异烟肼0.3 g，1次/d，口服，联合抗结核治疗，并继续保肝治疗，患者未再出现发热、干咳症状，且肝功能未在出现异常，病情平稳后出院。

2 讨论

几乎所有抗结核药物均有肝毒性。其致药物性肝损机制主要为内源性肝毒性和特异质反应，表现为肝细胞变性、坏死和肝内瘀胆。研究表明异烟肼、利福平等在肝内经P-450还原后，还产生亲电自基、自由基、氧基等毒性代谢产物，与蛋白、核酸等大分子物质结合或造成脂质过氧化，破坏肝细胞膜的完整性和膜的Ca2+-ATP酶系，使细胞内外环境Ca2+-ATP的稳态被破坏，致肝细胞凋亡，临床上多表现为肝细胞变性、坏死。异烟肼、利福平等的代谢产物还可以作为半抗原，诱导自身免疫紊乱，临床上多表现为肝内瘀胆［1］。

出现抗结核药物肝损害后，停用利福平、吡嗪酰胺或异烟阱、对氨基水杨酸钠等肝损害重的药物，改用新一代药物利福喷丁或者二线抗结核药物氧氟沙星或左氧氟沙星，对肝脏损害明显减小，适量加用保肝药物后，肝功能很快恢复正常，而抗结核效果良好［2］。

如果确定引起肝损伤的药物后，该药不应再使用。必要时需调整化疗方案。可换用肝毒性较小的二线抗结核药物如喹诺酮类、对氨基水杨酸钠和丁胺卡那霉素等。其次给予肝支持疗法，患者应卧床休息，补充葡萄糖、B族维生素、白蛋白、肌苷，有出血倾向者可加用维生素K、输血或血浆。保证足够热量，维持水、电解质和酸碱平衡，保持内环境稳定。转氨酶高时降酶治疗，可给予门冬氨酸钾镁、肝泰乐、凯西莱、西利宾胺、联苯双酯、甘利欣、还原型谷胱甘肽、促肝细胞生长素等。选用适当解毒药，如异烟肼中毒可用等剂量的维生素B6［3］。在相同的治疗方案基础上联合护肝药可以明显减少肝功能损害的出现，使用护肝药可以使肺结核患者获益［4］。

患者入院初期肝功能正常，应用抗结核药物治疗5 d后，转氨酶升高，从症状、程度、用药、停药时间等分析，应为抗结核药所致。加用保肝药肌酐片、还原型谷胱甘肽注射液后，肝功能恢复正常，保肝药和抗结核药物同时应用后，患者肝功能得到保护，没有再次出现异常。