孙景志 张文波 马宝申 姜少军

后颅窝骑跨型硬膜外血肿是后颅窝血肿中较特殊的类型，除产生更明显的占位效应外，还直接压迫脑干和脑脊液通路，压迫静脉窦阻碍脑回心血流致使颅内压升高。病情往往可急剧恶化，一旦病情恶化可危及生命，尤其是骑跨横窦的硬膜外血肿，较小的血肿即可造成颅内压急剧升高引起脑疝而突然致命［1］。故不提倡保守治疗，应及时手术。通常幕下血肿超过10 ml即为手术指征。传统的手术方法采用骨窗开颅并强调保留横窦上骨桥，但存在横窦显露不清致术中止血困难及术后静脉窦受压等问题。我们采用跨窦骨瓣开颅血肿清除术，使血肿清除满意，止血可靠，避免了颅骨缺损，获得较好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2005年10月至2010年10月我院对27例骑跨横窦的硬膜外血肿病例进行手术治疗，其中男18例，女9例;年龄9～62岁，平均30.2岁。致伤原因：车祸伤11例，平地后仰摔伤5例，暴力打击伤4例，高处坠落伤7例。全部为枕部受力，着力部位均与血肿所在部位相一致。27例均行头部CT检查，与幕上硬膜外血肿相同，表现为眶耳线枕内粗隆上下层面的颅骨内板下梭形高密度影，其中枕骨骨折19例，合并对冲性脑挫裂伤12例，蛛网膜下腔出血14例;首次检查发现血肿20例，迟发性血肿7例。多田公式计算硬膜外血肿量10～40 ml，平均血肿量18.7 ml。27例均有头痛，伤后伴有频繁呕吐12例，原发性昏迷7例，有中间清醒期者9例。入院GCS评分：5～8分5例，9～12分7例，13～15分15例。

1.2 手术方法 27例患者均在气管插管全麻下行手术治疗，具体方法如下。患者取侧卧位或俯卧位，依骑跨横窦的硬膜外血肿特点可采用枕后马蹄形切口、枕下倒钩形切口、幕上下S型切口［2］或枕部旁正中直切口等。在血肿边缘，横窦上下分别钻2孔，骨瓣位置大小按血肿范围而定。上部及两侧用线锯锯开，骨缘留斜面，下端由两侧以咬骨钳仔细咬开或线锯锯开。操作时应轻柔，严防骨片损伤窦壁。跨窦骨瓣开颅后，清除血肿时注意粘连于横窦壁上的少量凝血块，不能强行剥离，以免损伤横窦壁而引起大出血。横窦出血时用明胶海绵或肌片覆盖压迫止血，多数都可止血满意。如窦壁损伤裂口大于5.0 mm，出血会相当汹涌，此时切忌慌乱，避免以吸引器对着出血裂口吸引，以免加大裂口，可以手指压迫裂口，以无创伤缝线修补数针后再以明胶海绵覆盖，棉片压迫止血，即可获得满意效果。本组中有2例枕骨粉碎骨折患者，骨折片致横窦损伤裂口达6.0 mm及8.0 mm，经上述方法处理后止血可靠。清除血肿后，于骨瓣上横窦沟两旁用直径2.0 mm的骨钻各钻骨孔数对(具体数目根据骨瓣大小而定)，然后于横窦两旁与骨瓣上骨孔相对应位置的硬脑膜上缝丝线。骨瓣复位，用颅骨固定钉［3］或丝线将骨瓣固定于周围颅骨上［4］，待骨瓣复位后将横窦两旁硬脑膜经骨孔以丝线悬吊于骨瓣上。硬膜外置硅胶负压引流管。对于术前GOS评分小于8分的患者，应行后颅窝减压术。

2 结果

27例患者均经头部CT确诊，术中见枕骨骨折19例。出血来源于横窦6例，窦汇2例，骨折线处板障渗血12例，硬膜血管渗血5例，乳突后导血管出血2例。术后第2～7天头部CT复查显示血肿全部消失，硬膜外无再出血，骨瓣无移位。

3 讨论

骑跨横窦的硬膜外血肿为硬膜外血肿的一种特殊形式，文献报道后颅窝硬膜外血肿患者的病死率约为4.7%［5］，其死亡因素主要为延误诊断和治疗不及时［6］，故一旦确诊即应手术治疗［7］。跨静脉窦的硬膜外血肿几乎都合并有跨静脉窦的颅骨骨折［8］。横窦处的枕骨是颅骨最厚的部位，其骨折多为强烈外力所致，故易合并出现对冲性额、颞叶脑损伤，部分还可合并弥漫性轴索损伤等。此类患者伤情复杂，且病情多较严重［9］。本病缺乏恒定的临床表现和典型体征，CT是主要的诊断手段。但此处出血除少数源于破损的静脉窦外，多源自板障或导静脉，血肿发生相对缓慢，常表现出迟发性血肿的特征。另外，横窦处的枕骨骨折，CT检查时因易受枕骨伪影的影响，在缺乏骨窗位的情况下易被忽略。所以，应强调CT随访的重要性，对发现额、颞叶挫裂伤的患者也应详细了解其受伤机制，分析着力点附近的颅骨骨折情况。如发现枕骨骨折，应警惕硬膜外血肿的发生，尤其是接受强力脱水或者开颅减压者。

对于骑跨横窦的硬膜外血肿，以往在手术清除颅后窝硬膜外血肿时，常将部分枕骨咬除，遗留颅骨缺损，如探查小脑，则易致皮下积液、切口脑脊液漏、局部膨隆、长期发热等后遗症。同时传统手术方式本身还有如下的缺陷：由于横窦壁本身结构特殊［10］，横窦的管壁由纤维组织构成，不具弹性、支撑力薄弱，且横窦直径较小(2.0～4.0 mm)，窦腔受压变小50%即产生严重颅内高压，即使较小血块(3.0～4.0 ml)也易将其压迫阻塞而致严重后果。所以手术目的应以解除横窦受压为主。传统的方式采用骨窗开颅术，并以保留横窦表面骨桥以悬吊硬膜止血为特点［11］，但横窦受压难以彻底解除，骨桥妨碍了窦外血肿的彻底清除，亦无法对横窦损伤直视下止血，而骨桥过窄悬吊拉力过大及不当的窦外填塞止血，有可能使横窦受压而静脉回流受阻［12］。根据横窦已与颅骨剥离这一特点，我们采用跨窦骨瓣开颅清除血肿、骨瓣复位的方法进行治疗，该方法有以下优点：①避免了传统手术方式所引发的后遗症。②有利于横窦的暴露，由于横窦的充分显露，更有利于术中进行横窦损伤的止血或修补，避免由于过分悬吊及填压止血所致的横窦受压、静脉回流障碍，能彻底清除横窦外的血肿，避免残余血肿对横窦的继续压迫。③手朮中采用跨横窦的骨瓣有利于幕上下双侧血肿的清除。④骨瓣复位符合解剖学的要求，同时避免由于颅骨缺损对患者心理造成的不良影响。骑跨横窦的硬膜外血肿一旦确诊，应尽早手术治疗，早期手术是抢救患者成功的关键。在硬膜外血肿和对冲性损伤均需手术处理时，一般遵循先硬膜外后硬膜下及/脑内血肿的原则。通过本组病例，我们认为跨窦骨瓣开颅术是治疗骑跨横窦硬膜外血肿的一种安全而且有效的方法。

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