钟伟

股骨远端骨折在临床上较为常见，骨折易发生移位，粉碎程度较高，治疗不当将在一定程度上影响膝关节的功能［1］。股骨髁上交锁髓内钉(Intra medullary nail for Suppra Condylar，IMSC)治疗股骨远端骨折具有一定的优势［2］，本研究就2002年1月至2010年2月间应用股骨髁上交锁髓内钉治疗股骨远端骨折42例的疗效进行分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组42例，其中男30例，女12例，年龄23～67岁，平均44岁。车祸伤27例，摔伤8例，高处坠落伤5例，其他2例;陈旧性骨折5例，新鲜骨折37例，按AO/ASIF分类：A1型14例，A2型12例，A3型6例，B1型4例，B2型3例，C2型2例，C3型1例。手术时间均在伤后10 d以内，平均5 d。闭合复位9例，开放复位33例。

1.2 手术方法 麻醉满意后，取仰卧位。膝关节屈曲30°～40°以方便骨折的复位和固定。根据骨折类型决定开放或闭合复位。通过膝前中线切口和髌内侧关节囊进入膝关节。如有关节内骨折，先行开放复位，关节面要求解剖复位。然后在髁的前后位置横行固定2枚拉力螺钉，注意螺钉间保留足够的空间允许髓内钉进入髓腔。髓内钉的进钉点选在髁间窝，位置恰好在交叉韧带起点的前方。注意进钉点应位于二髁中央以防止内外翻。用开口器开一直径＞所选用髓内钉直径1.0～1.5 mm的入口。然后置换圆头导杆穿过复位的骨折部插入股骨干髓腔，先采用8.0 mm直径，后依次再以0.5 mm直径递增的扩髓器扩髓，直至扩髓器直径＞所选髓内钉直径1.0 mm。一般在股骨干峡部直径较小同时使用直径12 mm或13 mm髓内钉时需要扩髓。扩髓过程中注意保护髌腱。完成扩髓后，将髓内钉与瞄准器安装在一起，屈曲膝关节到45°～60°，沿导钉将髓内钉推入股骨髓腔，直到髓内钉尾沉入关节面下1～2 mm。注意不能用暴力将髓内钉打入髓腔。如果复位和扩髓合适，髓内钉进入应该是很顺利的。然后先通过瞄准器固定2枚远端锁钉，再锁定近端的2～3枚锁钉以获得完全的稳定。如选用多孔型髓内钉，则根据骨折粉碎情况酌情固定多个螺钉。术毕膝关节用无菌生理盐水大量冲洗至清洁，并放置引流。

1.3 术后处理 术后不用外固定，抬高患肢30°，72 h内拔除引流管，应用抗生素预防感染3～5 d。术后3 d开始进行股四头肌、踝关节及足趾收缩锻炼，1周后开始CPM锻炼。粉碎性骨折做CPM的时间适当延后并减少幅度。2周开始扶拐杖下床少范围活动，配合主动活动膝关节，2个月开始逐步负重，在良好的骨痂形成前，禁止完全负重，定期复查X线片，了解骨折愈合情况，并评估术后膝关节功能康复情况。

2 结果

本组手术时间为50～110 min，平均70 min，平均出血量为400～600 ml。42例均获随访，随访时间4～27个月平均14个月。术后未出现伤口感染、脂肪栓塞、下肢深静脉血栓等早期并发症。无一例出现髓内钉和交锁钉断裂，松动现象。1例早期施术者远端向后成角15°畸形愈合，X线片显示髓内钉长度不够，未完全进入股骨干峡部。其余病例均在术后4～8个月骨折正常愈合。术后无膝关节感染、关节痛等并发症。术后疗效评定标准按Kolmert等［3］制定的股骨远端骨折功能评定标准：优，膝关节完全伸直，屈曲120°，无疼痛、畸形，下肢短缩＜1 cm;良，膝关节完全伸直，屈曲＞90°，无或偶有疼痛，无畸形，下肢短缩＜2 cm;一般，膝关节伸直＜10°，屈曲 ＞60°，＜90°，有轻微疼痛，畸形 ＜10°，下肢短缩 ＜3 cm;差，膝关节伸直 ＞10°，屈曲 ＜60°，持续重度疼痛，畸形 ＞100°，下肢短缩＞3 cm。本组42例中优21例，良15例，可4例，差2例，优良率为85.71%。

3 讨论

3.1 IMSC治疗股骨远端骨折的适应证 股骨远端骨折为继发于高能量创伤的不稳定性骨折，对其治疗应遵循解剖复位、坚强固定、早期适度康复练习的原则，否则易形成伸膝装置粘连、创伤性关节炎、骨折延迟愈合等并发症。由于保守治疗长期制动易导致膝关节功能恢复不佳，已较少应用。近年来随着手术技术的提高和内固定材料的研发，治疗理念已从传统的保守治疗过渡到积极的手术治疗［4］，其疗效明显优于前者。IMSC适应证主要有［5］：股骨髁上和髁间骨折，尤其对髁上粉碎骨折。髁间骨折通过辅助的拉力螺钉先将髁部固定，将复杂的骨折变为较简单的髁上骨折。其次适用于股骨远端的病理骨折，以及骨折畸形愈合，失败的股骨远端接骨术和骨质疏松症的股骨远端骨折，以及全膝关节置换术后假体上部的股骨远端骨折。本组42例髁上和髁间骨折，使用IMSC治疗，获得牢固的固定并取得令人满意的疗效。

3.2 IMSC治疗股骨远端骨折的优势 IMSC的设计符合股骨远端生物力学的要求，接近下肢力线，为均分负荷型内固定器械，且能有效防止短缩和旋转;所需软组织剥离较少，不破坏外骨膜，对骨折端血循环破坏少;操作方便，可大大缩短手术时间和减少手术中出血，是治疗股骨远端骨折的一种较为理想的方法。IMSC更接近下肢力线和接近生物学固定，并具有手术时间短、出血少、周围软组织及骨膜剥离少等优点。本组采用C臂下闭合复位9例IMSC治疗股骨远端骨折，结果显示其固定牢固，且骨折处血供破坏小、功能恢复好、并发症少。本组IMSC治疗股骨中下段严重粉碎性骨折复位好，可早期进行功能锻炼，术后并发症少。IMSC骨卡环弹性模量低，对骨应力遮挡小，且在骨的局部是点面接触，不影响血液循环，能对骨折端产生持续加压作用，有利于骨折愈合和塑形［6］。但是，IMSC单侧螺纹设计，股骨髁部骨折碎块会因过早负重挤压而再度移位，必要时可加螺钉或用螺栓加固固定;关节内入口有可能引起膝关节僵硬和髌股关节问题，如果骨折部位形成感染可导致化脓性关节炎。一般认为IMSC不宜应用于股骨远端B型骨折、C型复杂的粉碎性骨折和低位髁骨折［7］。笔者体会应用股骨髁上交锁髓内钉治疗股骨远端骨折手术过程简捷，内置物安置容易，手术创伤小，内固定牢固，本组膝关节评分优良率为85.71%。

总之，股骨髁上交锁髓内钉治疗股骨远端骨折，手术操作简便，创伤小，出血少，固定可靠，骨折愈合率高，并发症少，能早期进行功能锻炼，是治疗股骨远端骨折比较理想的内固定方法。

［1］雷宏亮.股骨髁上交锁髓内钉治疗股骨远端骨折临床分析．中外医疗，2011，2：56，58．

［2］尹庆水，邓建业，魏仲恩，等.髁钢板治疗下肢骨折的并发症及预防．中华骨科杂志，1999，19(6)：383-384．

［3］Kolmert L，Wulff K.Epidemiology and treatment of distal femoral fractures in adults．Acta Orthop Scand，1982，53：957-962．

［4］韩擎天，汤红伟.股骨髁上交锁髓内钉治疗股骨远端骨折59例报告．中国骨伤，2009，22(5)：388-389．

［5］Rober WB，Jones A.Fracture of the femoral shaft(New conception review)．J Bone Joint Surg(Am)，1992，72：1560-1568．

［6］黄华，张增东.股骨髁上交锁髓内钉治疗股骨远端骨折效果分析．右江民族医学院学报，2009，31(5)：839-840．

［7］昌耘冰，权日，尹庆水，等.股骨髁上交锁髓内钉治疗股骨远端骨折的初步报告．中国矫形外科杂志，2000，12(7)：1172-1174．