张守东

肛瘘是肛肠科临床常见疾病，一般被认为是细菌感染肛隐窝并经肛腺导管进入括约肌间隙所致［1，2］。肛瘘手术治疗是肛肠外科的临床难点之一，存在一定的局限性。我院采用“高位挂线，低位切开，半开放改道引流术”治疗112例高位肛瘘取得了比较满意的疗效，现将观察结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院自2008年1月至2010年10月收治高位肛瘘112例，其中男92例，女20例，最大年龄60岁，最小年龄20岁，以青壮年患者居多。病程最长9年，最短半年，其中1～5年者居多。有单个内口者106例，2个以上内口6例，内口位置以膀胱截石位6点处居多。肛瘘类型：本组112例患者均经指诊，肛门镜、探针检查及X线照影摄片及手术证实为主导管波及肛管直肠环的高位瘘。其中一个外口，一个内口的单纯性高位瘘(弯瘘50例，占44%;伴有支管和死腔，有2个以上内口6例占总例数的5%以上均按Parks氏(1976年)高位肛瘘分类法。

1.2 适应证与禁忌证 ①适应证：按Parks氏高位肛瘘分类法，凡主管道波及肛管直肠环的高位单纯性弯瘘和高位复杂性肛瘘，只要患者无严重疾病，不拘其年龄、性别均可列入采用本术式进行治疗的范围。②禁忌证：患者有严重全身性疾患，如：活动性肺结核、严重高血压、严重心肝肾疾病、糖尿病、凝血机制异常，肿瘤等。

2 手术治疗方法

2.1 术前准备 按照肛肠科术前常规准备，但对少数特别复杂的病例，可预先行泛影葡胺或碘油造影以便了解肛瘘的分支走向及内口位置。

2.2 麻醉方法 采用简化骶管麻醉为佳，鞍丛麻醉及局部浸润麻醉亦可。

2.3 操作方法 令患者取侧卧位或膀胱截石位，使充分暴露肛门，局部以碘伏消毒后，铺盖无菌继而用0.1%新洁尔灭棉球消毒肛管及直肠下端，然后向直肠内置入半干之盐水纱条，并从瘘道外口缓缓注入亚甲兰双氧水混合液2～5 ml，使主管、支管、脓腔及内口着色以为标志。内口位置确定后，术者以左手食指伸入肛管内引导，继将银质探针顺势缓慢插入瘘道，顺探针走向切开外口及瘘道直至肛门皮肤线附近，保留一段与内口成直线的主管暂缓切开，并顺这条主管道，在双叶肛门镜窥视下，从已染色之内口用探针贯穿一条粗丝线作为标志。然后再将已染色的分支瘘道-给予切开，搔刮管腔，清除腐烂组织及肉芽，适当修剪管壁，管壁增厚坚硬者，可将其切划松解，以利创面的对合粘连。术中必须注意 彻底止血。清创完毕后，先将切开的创道对位固定数针。继而顺原先留下的丝线标志，将探针顺主道穿出内口，转移探针使与括约肌纤维方向垂直，顺探针切开皮肤、外括约肌皮下部、浅部后从留作标志的丝线末端栓上一条像皮筋，使之贯穿主管道后，从内口穿出勒紧橡皮筋的两端，并以止血钳钳紧橡皮筋，继而修剪挂线处之创面边缘，使呈一开放性的“∧”形创面。然后修剪创面两侧的直肠黏膜残端，分别予以贯穿缝扎，可避免术后出血。更换手套拆除临时固定对位创道的缝线，用3%的碘酊消毒创面后，初挂线部位留作引流的开放性“∧”形创面外，其余切口全部用丝线全层缝合，若死腔深大，可予缝合时放置橡皮片引流，于24～48 h后拔除。“∧”形引流口放置明胶海绵及填塞复方紫草油纱条。术毕用0.26%碘酊重新消毒缝合之切口周围皮肤组织后，无菌纱布覆盖创面，继续用塔形纱布加压固定。

2.4 术后处置

2.4.1 术后给予光谱抗生素及组织胺药物3～5 d，在整个治疗过程中每天口服肠道抑菌药如甲硝唑或庆大霉素直至结扎线及橡皮筋脱落后3～4 d。

2.4.2 手术后48 h内应卧床休息并禁止排便。

2.4.3 术后第3天开始每日便后1/4000高锰酸钾温液坐浴后换药。换药时缝合的伤口用0.26%碘酊涂抹后。75%酒精脱碘，并覆盖无菌敷料，5～7 d拆线，如有感染现象，应及时拆线扩开引流。开放的引流口要保持引流通畅，换药时可用0.1%新洁尔灭棉球消毒后，填塞头端沾有复方紫草油膏的0.5%庆大霉素生理盐水纱条，直到开放之创面完全修复为止。

2.5 术后反应及处理 多数病例术后患者有肛门胀痛感，部分患者术后体温略升高，但一般不超过38℃，可给予对症处理。少数患者因填塞敷料太多及创面的刺激引起膀胱括约肌反射性痉挛导致尿潴留，经给予对症处理一般可获得解决。

3 疗效观察与结果

3.1 疗效标准 痊愈：症状消失，肛瘘手术后缝合及开放之创面完全修复。未愈：症状仍存在，肛瘘手术后缝合及开放之创面不愈合。

3.2 本组112例患者经一次手术治愈，其中10例手术后缝合处创面感染，经早期拆线敞开引流后亦告愈。最短疗程20 d，最长60 d，平均疗程35 d，疗程长者系因继发感染，提前拆线敞开引流延期愈合所致。

4 讨论

4.1 高位挂线低位切开半开放改道引流是继承与研究祖国医学挂线疗法治疗复杂性肛瘘的基础上，通过反复的临床实践而总结起来的一种保留了传统的中医挂线疗法特色的中西医结合治疗高位复杂性肛瘘的较好疗法。长期以来国外文献一直强调治疗高位复杂性肛瘘必须重视肛管直肠环的处理，可是实际上还存在着许多问题。如：①切断未纤维化的耻骨直肠肌，而又避免肛门失禁后遗症产生的问题，没有彻底解决。②对侵犯到提肛肌以上的病变广泛的肛瘘，不少学者主张先在腹部作临时性人工肛门，然后再进行保留括约肌的分期手术方法，这不但手术繁琐，疗程长，痛苦大，且不易为国内广大患者接受。③对病变侵犯到肛管直肠环的高位管道是切开肌肉好，还是不切开保留肌肉好，从治疗上还一直存在着争议。因此，国外学者又将此类肛瘘称为难治性肛瘘，列为外科疾病难治性疾病之一。

祖国医学的挂线疗法，乃至近年来在国内肛肠科临床上广泛应用的挂线切开疗法，均巧妙的利用橡皮筋的绞勒作用及其异物刺激作用，使逐步断离的括约肌残端与周围组织产生异物炎症性粘连，从而使组织逐渐“剖开”引流与修复同步进行，保持了断离肌肉不至骤然间大面积的豁开防止和减少了肛管直肠环的操作，保持了赶法肛管直肠角，维持了肛门括约肌功能，从而防止了肛门失禁后遗症的产生。同时橡皮筋在创道中还起着一定引流作用，坏死组织及周围的分泌物可顺着橡皮筋从引流口排出。切开挂线疗法，虽然保持了传统的挂线疗法不易引起肛门失禁的特色，克服了痛苦较大的缺点，但瘢痕大，疗程长。本组疗法在保持和发扬了祖国医学传统挂线疗法特色的前提下，吸引了现代医学的先进部分，化繁为简，使复杂的，弯曲的管道“变”为简单的直通的管道，减少了开放创面的面积，缩短了疗程，减少了瘢痕，减轻了患者的痛苦。因此，本疗法在目前来说有它的独特优点。

4.2 肛瘘治疗的成败关键在于内口及其周围感染的肛隐窝及肛腺组织的处理，因此在高位瘘道挂线前必须作好内口的正确定位;在内口处与近侧切口间组织全层剖开或部分切开后挂线［3］。挂线后修剪留作开放引流的黏膜残端，并给予贯穿缝扎，可防止术后继发出血。

4.3 术后继发发热，除细菌感染外也可能是由于组织创伤及坏死后而引起的吸收热，因此在肛门直肠这个特定的污染区域，围术期，应将采取有力的抗感染措施列为常规，临床上可选用甲硝唑与先锋霉素或氨苄青霉素或庆大霉素二联应用，同时在手术的前几天给予抗组织胺药物。

4.4 本组对留作引流的开放创面，术毕均用海绵明胶压盖后再填塞复方紫草油纱条。临床实践中观察到，术后4～6 d海绵明胶乃呈一层薄的保护层覆盖在创面上，既可术后止血，又可防止分泌物灌注缝合之创口。

4.5 本组开放引流的创口，均于每日便后清洁创面后，填塞头端沾有复方紫草油膏之0.5%庆大霉素生理盐水纱布，既有光谱抑菌作用，又可防止肉芽生长不良，能促进创面早日愈合。

［1］张庆荣.肛、直肠脓肿，肛管大肠手术图解.天津：天津科技翻译出版公司，2002：95-110．

［2］张东铭.大肠肛门局部解剖与手术学.合肥：安徽科学技术出版社，1999：137-1473．

［3］赵江鱼，沈格红.黏膜顶端贯穿分扎术治疗肛瘘、肛周脓肿100例. 陕西中医，2002，15(6)：45．