韩敏 冯莉 李雅群

心绞痛是老年冠心病患者常见的临床表现，典型的心绞痛容易引起重视，非典型心绞痛在老年人极常见，容易误诊为其他疾病或延误诊断。据统计，在老年急性心肌梗死的病例中，非典型的心绞痛可占30.2%、无症状型可高达42%，而典型的疼痛者仅占20%。通过对我科60岁以上67例非典型心绞痛住院患者的回顾性分析，探讨老年人心绞痛的临床特点及相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料67例均为2003年12月至2011年2月在我科的住院患者，年龄60～97岁，平均74.2岁，60～70岁24例，71～80岁22例，81～90岁15例，90岁以上6例。男46例，女21例。

1.2 分型根据沈潞华对于典型心绞痛症状的描述及分型[1]，将心绞痛分为稳定型和不稳定型(UA)，后者又分为静息性、初发性和恶化性。

1.3 辅助检查心电图检查256例次，心肌酶化验129例次，心脏超声检查113例次，动态心电图检查12例次，冠状动脉造影8例。

1.4 主要合并疾病患者仅有一种主要疾病者9例，2种疾病21例，3种疾病25例，4种及4种以上疾病12例。

2 结果

2.167 例为非典型心绞痛患者，占同期老年心绞痛患者(139例)的48.2%。首发症状为不明诱因的胸部针刺样疼痛16例，上腹部疼痛17例，劳累后呼吸困难9例，肩部或上肢疼痛8例，肋间神经5例，牙痛6例，咽喉部疼痛4例，右手腕关节疼痛1例，不明原因心率增快1例。稳定型心绞痛26例，不稳定型心绞痛41例。

2.2 心电图检查结果既往体检心电图异常29例，正常或无明显异常38例。本次患病后所有患者均行常规静息心电图检查，平均检查3.8次，在既往心电图29例异常的基础上，本次发病后初次检查有动态演变或新发异常者共45例(67.1%)，正常者22例(32.8%)，后者经复查17例有动态变化，其余5例多次复查静息心电图无明显异常，经运动或药物负荷试验阳性而确诊。心电图异常以ST-T或T波改变为主。

2.3 心肌酶学检查67例全部行心肌酶化验检查，其中16例有不同程度的异常。

2.4 辅助检查56例行心脏超声检查，32例示左室局限性室壁运动减弱，心脏结构方面无异常。52例胸部X线检查，19例提示心脏增大，合并肺部感染和肺部占位6例。44例腹部超声示脂肪肝26例，慢性胆囊炎5例。14例行上消化道钡餐检查，慢性胃炎5例，其余9例正常。冠脉造影8例中，发现冠脉不同程度狭窄5例，3例植入支架，1例行冠脉搭桥术。

3 讨论

心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要症状的临床综合征，当体力活动或精神应激时导致冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，诱发心绞痛发作[2]。典型的心绞痛包括胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式等。80%的老年患者以心绞痛为冠心病的最早表现[3]，基于多种因素的影响，使得老年人心绞痛的症状多样化。

3.1 首发症状的多样化和不典型性同期内共收治老年心绞痛患者139例，72例具有典型的心绞痛发作诱因、部位、性质、持续时间以及缓解因素。本组67例非典型性心绞痛占同期心绞痛患者的48.2%，患者发病前无明显的诱发因素，16例患者虽有胸痛，但为针刺样疼痛且部位不明确，持续时间数秒钟。心肌缺血、缺氧时，酸性代谢产物刺激心交感神经传入纤维经胸交感神经节1～5，沿传入神经至脑，产生痛觉，痛觉可向C5-T10任何部位放射，疼痛可放射至咽部、下颌、颈、肩部，引起相应部位疼痛[4]。主诉上腹部、上肢、牙齿及咽喉部疼痛者共有35例，首次非专科门诊时往往注意疼痛部位的相关检查，因该检查无明显阳性方才进行心电图检查。本组中有5例无任何症状，只是在体检时发现心电图有动态演变才引起警惕。还有1例为长期卧床的昏睡患者，体检时发展现心率及呼吸增快，经心电图检查发现有明显的ST-T演变，及时给予硝酸制剂数目后心电图和心率均恢复正常。老年人心绞痛症状的不典型性是由于老年人多种脏器功能低下、反应能力下降、疼痛感受性差，发病后自觉症状轻微。另有一些患者合并有其他疾病，容易掩盖心绞痛的症状，譬如肺部炎症、胸神经带状疱疹、颈椎及左肩部病变等。特别是上腹部的症状，多由于心肌的缺血缺氧，刺激胃肠迷走神经引起胃肠神经反应所致[5]。

3.2 心电图检测的重要性除了患者的主诉以外，心电图对诊断老人心绞痛有重要的参考价值。老年人胸痛应常规进行静息心电图检查，静息心电图正常不能排除心绞痛，由于老年人对胸痛的忍耐程度不同或选择检查心电图时间的差异，应该注意心电图的监测，特别对于相同导联出现ST-T演变者更应该警惕冠心病或心绞痛的发生。本组曾遇3例患者心电图在5 min内ST-T的瞬时变化。心电图表现无症状心肌缺血多伴有心肌灌注的一过性减少及左心室功能异常。静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。对既往心电图异常者应该结合本次胸痛的症状及时复查，早期做出心绞痛的诊断。动态心电图是目前较为理想的诊断冠心病的非创伤性检查，对心肌缺血的敏感性和特异性分别在80%以上，易被老年人接受。

3.3 重视合并疾病的相互影响老年人合并疾病多，个别患者可达6种以上，如高血压、糖尿病、脑血管病和肺部感染等。糖尿病可以造成周围神经损伤，使得疼痛不敏感。几种疾病相互影响、互为因果，在其他疾病的发展或治疗过程中会应激性诱发心绞痛发作，或与心绞痛症状并存。老年人在诊疗其他系统疾病的同时应注意心脏方面的检查和治疗。

3.4 重视心绞痛的演变多数老年心绞痛患者经治疗后症状好转，心电图基本恢复原有水平，本组仍然有9例症状难以缓解，发展为恶化性心绞痛、心功能衰竭、肺部感染或伴有恶性肿瘤而死亡。高龄老人合并疾病多，身体健康状况较差，疾病的危险性高，需要慎重对待血管内治疗[1]。老年人一旦有重要脏器的损伤，必然影响到心脏功能，要及早发现并积极治疗原发病，及时控制心绞痛症状，防止疾病的恶化与发展进度，提高生存率和生活质量。

[1]沈潞华.老年心绞痛分型及治疗的新见解.中华老年多器官疾病杂志，2003，2(2):91-94.

[2]高润霖.遵循指南规范慢性稳定性心绞痛的诊断和治疗.中华心血病杂志，2007，35(3):193-194.

[3]王骏，王鸣和.老年人不稳定性心绞痛的发病原理及治疗.国外医学老年医学分册，1998，19(4):149-152.

[4]韩玉兰，常吉英，夏磊等.不典型急性心肌梗死的误诊误治分析.临床误诊误治，1991，4(2):13.

[5]魏中航，孙晓莉，石伟东.老年不稳定性心绞痛的临床特点.中国实验诊断学，2004，6(4):363-364.