文剑锋 林希 秦颖 庄树彤 郑凯

78例低位直肠癌保肛术的临床疗效分析

文剑锋 林希 秦颖 庄树彤 郑凯

目的探讨低位直肠癌保肛术的安全性和对肿瘤的根治性。方法回顾性分析2003年1月至2008年6月于我科应用吻合器行根治性保肛手术的78例低位直肠癌患者的临床资料，手术遵循直肠癌根治切除术和直肠系膜全切除术的原则，远近切缘距肛瘤分别至少达2.5 cm及10 cm，应用双吻合器法于骶前行结直肠端端吻合。结果78例患者均一期行吻合，无手术死亡。术后56例患者出现肛门刺激症状，予对症治疗8～12个月，症状均有明显改善。2例患者出现吻合口瘘，分别予保守及手术治疗后治愈。2例患者出现排尿功能障碍，2例患者出现性功能障碍，予对症治疗后均有缓解，各有1例患者出现脂肪液化及伤口感染，予加强伤口换药护理后愈合。吻合口狭窄1例，于门诊定期扩肛后缓解。所有患者术后均行folfox4方案辅助化疗，术后成功随访72例患者，吻合口复发1例，盆腔复发3例，其中并发肺转移1例，复发转移率为5.56%。结论应用双吻合器法进行低位直肠癌的保肛手术是安全有效的，同时可保证肿瘤的根治性和较好的保留患者的排便、排尿及性功能。

低位直肠癌;保肛手术;双吻合器法

直肠癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年上升。传统的观点认为对于低位直肠癌，需联合会阴切除及永久性结肠造口，以达到肿瘤根治的目的，但这种术式创伤大，对患者的生活和心理都造成很大影响。近年来，手术技术的不断进步和手术器械的发展，给低位直肠癌保肛手术创造了条件。本文拟通过回顾性分析自2003年1月至2008年6月于我科接受保肛手术的78例低位直肠癌患者，探讨低位直肠癌保肛手术的优势、对肿瘤根治的可行性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料2003年1月至2008年6月于我院胃肠外科接受根治性保肛手术治疗的低位直肠癌患者共78例，均非急诊手术，术前无明显肠梗阻表现，全部使用双吻合器法吻合。其中男性37例，女性41例，年龄29～78岁，平均58.6岁，所有患者肿瘤均距肛缘4～7 cm，术后TNM病理分期:Ⅰ期12例，Ⅲ期31例，Ⅲ期35例。组织学类型:腺瘤癌变5例，腺癌63例(其中高分化腺癌15例，中分化腺癌39例，低分化腺癌9例)，黏液腺癌10例。

1.2 术前处理术前肠镜检查及直肠指检，探查肿物位置距肛缘4～7 cm，同时行活检病理明确为直肠癌;腹部CT及胸部X线平片检查排除远处转移;术前3～5 d进食半流质，术前1～2 d进食流质，术前1 d服用导泻药及清洁灌肠，同时口服肠道抗生素。

1.3 手术经过患者以气管内吸入全身麻醉，取截石位，常规切开腹壁进腹，探查确定无腹腔内转移。手术操作遵循直肠癌根治切除术和直肠系膜全切除术(TME)原则，常规游离降结肠、乙状结肠及直肠系膜，至肿瘤下极5 cm，分别距主动脉和脾静脉1 cm处结扎肠系膜下动静脉，若有血管根部淋巴结肿大则同时完成淋巴结清扫，于肿瘤远端2.5～3 cm处置切割闭合器，距肿瘤近端10～15 cm处离断肠管，断端消毒，在近端将圆形吻合器底座荷包缝合固定妥当，同时，在充分扩肛后，经肛门缓缓置入使用石蜡油润滑过的吻合器，由切割闭合端中线偏背侧穿出并与近端的底座中心杆衔接，旋紧尾端螺丝，打开保险闸门，击发后保持约45～60sec，缓慢退出吻合器。检查吻合口无明显瘘口，冲洗适量生理盐水于盆腔，使吻合口浸泡于其中，由肛门内置入肛管，外接注射器注入气体，若有气泡逸出，则于吻合口气泡外逸处以丝线加缝数针，最后放置盆腔引流管及肛管各一条。

1.4 术后处理术后予抗感染、保持引流通畅、维持水电解质平衡、纠正低白蛋白血症等，同时早期予肠外静脉营养支持治疗，待肛门排气后开始予全流质饮食，后逐渐恢复正常饮食。

2 结果

78例患者手术过程均顺利，无手术死亡。均使用吻合器一期闭合直肠及吻合，吻合口完整，术中未发现吻合口裂开。术后56例患者(71.79%)出现肛门刺激症状，表现为大便次数增多、肛门坠胀感、反复有便意等，予对症治疗8～12个月，症状均有明显改善。2例患者(2.56%)术后出现吻合口瘘，其中1例经禁食、盆腔引流管负压吸引引流及冲洗、加强抗感染、静脉营养支持治疗后痊愈，1例经保守治疗无效，行结肠造瘘术，待瘘口愈合后于术后3个月行造瘘回纳关闭术。2例患者(2.56%)出现排尿功能障碍，表现为无自觉膀胱充盈感，予留置尿管及对症治疗后均可恢复。2例患者(2.56%)出现性功能障碍，均为中青年男性(36及42岁)，表现为勃起功能障碍，予对症处理，症状有所缓解。各有1例患者(1.28%)出现伤口脂肪液化及伤口感染，均经过加强伤口换药护理及冲洗等处理后愈合。吻合口狭窄1例(1.28%)，于门诊定期扩肛3个月后缓解。所有患者术后均行folfox4方案辅助化疗，术后成功随访72例患者，失访率7.69%，随访时间18～36个月，平均随访时间28.3个月。术后吻合口复发1例(1.39%)，盆腔复发3例(4.17%)，其中并发肺转移1例(1.39%)，复发转移率为5.56%。

3 讨论

结直肠癌是人类最为常见的恶性肿瘤之一，近年来，随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，结直肠癌的发病率迅速上升。在我国，结直肠癌患者中有70%为直肠癌，其中中低位直肠癌所占比例达70%～80%［1］。传统的低位直肠癌手术要求联合会阴部切除及永久性腹壁结肠造口，手术创伤大，对患者的生活和心理都带来了极大的影响。随着人们物质生活水平的提高，低位直肠癌患者，尤其是青中年患者对保肛的渴望尤为强烈。

日益提高的手术技术和不断发展的手术器械，尤其是吻合器的问世，为低位直肠癌保肛提供了可能性和安全性。目前双吻合器法应用较为广泛，即使用直线缝合器将直肠残端一次性缝合，对于肥胖、骨盆狭窄或残端直肠过短等患者，其较普通吻合器缝制荷包有难以比拟的优势，而且减少了荷包缝合引起的肠壁皱褶及开放缝合时可能引起的污染，而这些都是术后发生吻合口瘘的潜在因素［2］。本研究中所有患者均使用双吻合器法行一期吻合，其中仅有2例患者发生吻合口瘘，吻合口瘘发生率较文献报道为低［3］。这2例患者术前均存在较严重的低白蛋白血症(分别为26 g/L及28 g/L)、营养情况较差、经济生活水平较低，导致术后3～4 d出现吻合口愈合不良而出现吻合口瘘。因此，对于术前存在营养情况较差、严重低白蛋白血症的患者，若情况允许，宜先积极营养支持治疗、补充白蛋白以纠正低白蛋白血症后，再行手术，以减少吻合口瘘的发生，同时应避免术中吻合口处张力过大及吻合口周围系膜剥离过多而导致血供不良，必要时应加强吻合口两侧角的吻合，击发吻合器后应保持一定时间。

吻合口瘘发生以后，应首选保守治疗，包括积极抗感染、保持引流通畅、持续冲洗、禁食、营养支持等治疗，若经上述积极治疗无效，再行手术治疗。本研究中发生吻合口瘘的2例患者，其中1例经上述积极治疗后，吻合口瘘愈合，另外1例则保守治疗无效，行结肠造口术，3个月后再造口回纳关闭术，瘘口亦可愈合。

用吻合器行低位直肠癌吻合的另一并发症为吻合口狭窄，主要原因为吻合口周围瘢痕组织的增生和挛缩。本组有1例患者发生术后吻合口狭窄，经定期扩肛治疗后可缓解。为预防吻合口狭窄的发生，最重要的是选择合适尺寸的吻合器。

低位直肠癌的患者术后普遍存在排便功能障碍的表现，本研究中有71.8%患者术后早期出现大便次数增多、肛门坠胀感、反复有便意等表现，经积极对症治疗8～12个月后，症状均有明显改善，这与Sprangers等［4］的报道结果一致，这也说明低位直肠癌手术能较好的保留肛门括约肌的功能。

近年来的研究为低位直肠癌保肛手术的根治性提供了理论基础。首先，目前认为直肠癌的淋巴引流，在腹膜返折以上主要为向上，而极少向侧方和下方扩散;腹膜返折以下的直肠部的淋巴引流，也以向上为主，亦可向侧方引流，但极少向下引流，只有在高度恶性或晚期的直肠癌，当向上的淋巴管被癌栓堵塞后才会逆行向下扩散。Kazuo等［5］对610例直肠癌的标本进行回顾性的研究表明，只有10%的直肠癌患者向远处肠管转移，转移者多为分化程度较差的Ⅲ、IV期直肠癌，而且其向远处转移扩散的范围基本不超过2 cm。临床资料显示切除直肠癌远侧肠管2 cm与切除5 cm者的术后局部复发率、生存率等差异均无统计学意义［6，7］。此外，现在认为，直肠癌存在横行环绕肠管发展的特点，94%的直肠癌向远处扩散的范围不超过2.5 cm，超过2.5 cm者多为分化不良及有淋巴结转移者，因此，肠管切除范围超过肿瘤远端3 cm已经可以保证切缘的安全性。同时，相关文献报道发现，保肛手术的远期生存率和局部复发率均与Miles术相近［8］，而同时能显著的保留患者术后的性功能和排尿功能。本研究平均随访2年余时间，复发转移率仅为5.56%，而仅各有2例患者发生术后尿潴留及性功能障碍，均支持保肛手术的安全性和对排尿及性功能的保护性。

当然，低位直肠癌保肛手术亦应遵循一定的原则:①肿瘤下缘距肛缘至少4 cm;②直肠指检提示肿瘤活动度较好，无明显固定;③术前盆腔影像学检查未发现肿瘤已侵犯盆底周围组织;④术前活检病理结果提示肿瘤分化程度较好;⑤应遵循全直肠系膜切除的原则;⑥对于保肛条件不充足的患者，不应一味追求保肛而忽视手术的根治性。

综上所述，应用双吻合器法进行低位直肠癌保肛手术，是安全有效的，同时可保证肿瘤的根治性和较好的保留患者的排便、排尿及性功能，但应注意掌握保肛手术的指征和遵循相关的原则。对于低位直肠癌保肛手术的并发症，经积极治疗，一般多可治愈。

［1］周总光，王自强.欧美与日本中低位直肠癌诊治指南解读．中国实用外科杂志，2009，29(4):291-292．

［2］邱辉忠.双吻合技术在低位直肠肿瘤手术中的应用．中国实用外科杂志，2005，25(3):139-141．

［3］黄伟民，李洪涛，杨明，等.直肠癌双吻合器保肛术吻合口漏的预防和治疗(附81例报告)．中国普外基础与临床杂志，2005，12(1):40-41．

［4］Sprangers MA，Taal BG，Aaronson NK，et al.Quality of life in colorectal cancer.Stoma vs.nonstoma patients．Dis Colon Rectum， 1995，38(4):361-369．

［5］Kazuo S，Isomoto H.Distal sprend of rectal and optional distal margin of resection for sphincter-preserving surgery．Cancer，1995，76:388．

［6］严仲瑜，万远廉.消化道肿瘤外科学.北京:北京大学医学出版社，2003:330-331．

［7］Ruo L，Guillem JG.Major 20th-century advancements in the management of rectal cancer．Dis colon Rectum，1999，42(5): 563-578．

［8］刘宝善，燕锦，左明，等.直肠癌侧方淋巴结清扫的效果分析．中华外科杂志，2004，42(15):910-913．

Clinical effect of sphincter-preserving surgery on 78 cases with low rectal cancer

WEN Jiang-feng，LINXi，QIN Ying，et al．Department of Gastrointestinal Surgery，The Second People's Hospital of Shenzhen，Shenzhen，518035，China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of sphincter-preserving surgery on 78 cases with low rectal cancer.MethodsClinical data of 78 patients with low rectal cancer from Jan 2003 to Jun 2008 were analyzed retrospectively.Radical resection of rectal cancer and TME principle were followed，at least 2.5 cm and 10 cm away from the distant margin and near margin.Double stapling technique was used to make colorectal anastomosis.ResultsAll 78 cases of patients

one-stage anastomosis and there was no dead case.56 cases with defecation disorder postoperatively recovered after 8～12 months'treatment.2 cases with anastomotic leakage recovered after conservative treatment or surgery.2 cases with dysuria and 2 cases with sexual dysfunction recovered after conservative treatment.1 case with wound infection and 1 case with fat liquement recovered after dressing change.1 case with anastomotic stenosis recover after anal dilatation regularly.All patients accepted chemotherapy postoperatively and 72 cases of them accepted follow-up，which showed the result of 1 case with stoma recurrence，3 cases with pelvic recurrence and 1 case with lung metastasis.The relapse and metastasis rate was 556%．ConclusionSphincter-preserving surgery on low rectal cancer using double stapling technique is safe and redical，without damaging the function of defecation，urination and sexual．

Low rectal cancer;Sphincter-preserving surgery;Double stapling technique

518035深圳市第二人民医院胃肠外科