付风林

输尿管上段结石经皮肾穿刺取石的微创治疗

付风林

目的讨论经皮肾穿刺微创取输尿管上段结石的治疗效果。方法选取2008年2月至2010年7月于我院就诊经皮肾穿刺微创取输尿管上段结石的208例患者，均一期穿刺取石，回顾分析这些患者的治疗效果。结果单通道结石192例，双通道结石16例;182例患者1次取净结石，26例患者2次取净结石;平均手术时间为52 min，术中出血10～90 ml，平均35 ml;术中、术后均未出现严重的并发症，患者的平均住院时间为7.5 d。结论经皮肾穿刺取石微创治疗输尿管上段结石的创伤小、临床效果好，患者术后恢复较好，值得临床的大力推广。

皮肾穿刺微创取石术;结石;输尿管

随着社会生活水平的提高，人民饮食结构的改变，输尿管结石的发病率逐渐上升。复杂性输尿管上段结石，由于结石停留时间较长，结石与输尿管黏连紧密，管腔内肉芽增生等因素，体外冲击波碎石术(ESWL)疗效不理想，需行手术治疗。微创经皮肾镜取石术(MPCNL)是近年来治疗输尿管上段结石新的治疗方法。MPCNL是近年迅速发展起来的腔内泌尿外科技术，具有创伤小、安全高效和恢复快的优点［1］。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2008年2月至2010年7月于我院就诊经皮肾穿刺微创取输尿管上段结石的208例患者，男106例，女102例，年龄22～72岁，平均45.6岁。单通道结石192例，双通道结石16例，结石直径在1.5～3.0 cm，均为输尿管上段嵌顿性结石，最高的结石位于L1水平，最低的位于L4水平。输尿管结石同时合并同侧肾的中重度积水。合并肾结石12例，并发高血压7例，糖尿病6例，泌尿系统感染30例。患者均排除全身出血性疾病。

1.2 方法全身麻醉或硬膜外麻醉，患者取俯卧位，肾区腹部垫高，取膀胱截石位。于术侧输尿管逆行插入F5输尿管导管至肾盂，固定导管，在C臂X线机辅助定位下进行穿刺，穿刺点一般在患侧11肋间或12肋尖处。18 g肾穿刺针穿刺目标肾盏，对少部分患者在第10肋下穿刺上盏，逆行注水造成肾积水。穿刺成功的标志是:穿刺针进入肾集合系统后，抽出针芯有线状尿液外流。经穿刺针鞘引入超过6 cm的斑马导丝，用肾筋膜扩张器扩张通道，从F8逐级扩张至F16，直至Peel Away鞘能顺利置入，建立经皮肾取石通道。置入F8/9.8输尿管镜，在灌注泵的冲洗下，找到肾盂输尿管连接部。用气压弹道碎石机使结石破碎，大块结石用取石钳夹出，小块的结石用灌注泵和逆行导管的高压脉冲水流冲出，同期处理合并的炎性息肉。术后常规留置双J管和F14-16微创肾造瘘管。术后常规应用抗生素抗炎治疗，患者6 h后进食。术后24 h拔除导尿管，3～6 d拔肾造瘘，1月后拔除双J管。

2 结果

所有的患者均行一期手术。182例患者1次穿刺、碎石、取石成功，26例患者由于结石较大、炎症较重的原因分2次取净结石;手术时间40～95 min，平均手术时间为52 min;术中出血10～90 ml，平均35 ml;无需输血患者，无需改行开放性手术者。术后3 d复查一次穿刺手术成功患者的结石清除率为98.3%(179/182);术中、术后均未出现严重的并发症，患者的平均住院时间为7.5 d。患者术后定期门诊随诊，所有患者的肾积水均得到不同程度的改善，一次取净结石患者的输尿管中均无结石残留，也无输尿管狭窄。

3 讨论

输尿管上段结石常合并中重度的肾积水，严重影响患侧肾功能。治疗输尿管结石的常用的方法主要有体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、经尿道输尿管镜碎石术(transurethral ureteroscope lithotripsy，URL)和微创经皮肾镜碎石术(MPCNL)［2］。ESWL经济、侵袭性小，门诊即可手术，但其治疗适应证受到一定限制，治疗效果与结石的成份、大小、疗程、肾功状况及有无上尿路梗阻等密切相关［3］。ESWL对小于1 cm的输尿管上段结石的清除率在70%以上，但对直径大于1 cm的清除率仅为50%［4］，对胱胺酸的结石、有息肉包裹的结石及结石下方有梗阻者的治疗效果欠佳。URL主要用于治疗输尿管中下段结石，对输尿管上段结石的治疗效果局限［5］。

目前，MPCNL是治疗输尿管上段结石的常用微创方法［6］，其结石清除率高，可同期处理同侧肾结石。微造瘘显著降低了术中肾皮质撕裂和出血的风险。通过我们的治疗体会，我们认为MPCNL是治疗输尿管上段结石的理想方法。MPCNL的适应证:ESML和URL失败的输尿管上段结石，并拒绝手术取石者;结石的直径大于1.0 cm，病程超过2个月，同侧肾有不同程度的积水;结石与管壁粘连，息肉包裹的嵌顿性输尿管上段结石;输尿管膀胱吻合术后或肠代膀胱术后，无法经输尿管镜置入的输尿管上段结石;输尿管上段结石合并同侧肾结石者;开放手术残留结石下移至输尿管上段并保留肾造瘘管者;儿童型输尿管上段结石。

MPCNL成功的关键在于建立经皮肾取石通道。临床上常选择中后盏作为首要目标肾盏。如果上盏积水重，位置较低，也可选择上盏，但要选择合适的穿刺点及穿刺径路。穿刺点和穿刺路径应选择在肾皮质最薄处、肾后外侧无血管区、目标肾盏穹隆部，并确定穿刺角度和深度，术中结合C臂X线及B超引导穿刺，避免出血损伤周围脏器。本研究根据上述方法进行治疗，没有出现大出血、脏器损伤等严重的并发症。

碎石取石过程中，应注意预防术中出血、防止术后输尿管狭窄:镜体摆动及外鞘推进应轻柔，避免损伤周围组织，导致出血;碎石开始前，可将Peelaway外鞘推入输尿管抵住结石，防止结石碎片进入肾内盏;直视下碎石，碎石块的直径最好小于3 mm，这样即使术中未取出，术后也可排出;输尿管支架管置于结石下方，持续给予水压，防止结石碎粒下移和双J管的置入困难;避免钬激光光纤接触管壁碎石，以免造成管壁的损伤;钬激光切除较大的息肉，较小息肉可不予处理;线形切开瘢痕狭窄至正常组织，解决输尿管的狭窄，同时避免大面积烧灼，以免造成人为地狭窄。以上各点保证了本研究中一期取净结石患者的较高的结石清除率，术中没有出现出血、损伤等严重并发症。

综上所述，经皮肾穿刺取石微创治疗输尿管上段结石的创伤小、临床效果好，患者术后恢复较好，值得临床的大力推广。

［1］温晖，黄永新，黄长青.微创PCN输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管上段结石．临床泌尿外科杂志，2002，17(11):622．

［2］Segura Jw，Preminger GM，Assimos DG，et al.Ureteral Stones clinical Guidelines Panel Summary report on the management of Ureteral Calculi.J Urol，1997，158:1915-1921．

［3］Singh I，Gupta NP，Hemal AK，et al.Impack of power index，hydroureteronephrosis，stone site，and Composition on the efficacyof in situ boosted ESWL for primary proximal ureteral Calculi.Urology，2001，58:16-22．

［4］Park H，Park M，Park T.Two year experience with ureteral stones: extracorporeal shockwave Lithotripsy vs ureteroscopic manipulation. J Endourol，1998，12(6):501-504．

［5］Jiang H，Wu Z，Ding Q，et al.Ureteroscopic treatment of ureteral Calculi with holmium:YAG Laser lithotripsy.J Endourol，2007，21 (2):151-154．

［6］李逊，富鸣，袁坚，等.微创经皮肾穿刺取石和经尿道输尿管镜碎石治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较.临床泌尿外科杂志，2004，19:388-390．

450006河南省郑州市直第三人民医院泌尿外科