孙学良 林艺 陶凯 王英秀 王宁

25例胃肠道间质瘤诊治分析

孙学良 林艺 陶凯 王英秀 王宁

目的探讨胃肠道间质瘤的诊断及外科综合治疗的临床效果。方法对25例胃肠道间质瘤患者先采取外科手术切除，术后出现腹腔内复发及肝脏转移者投用“格列卫”口服化疗，待肝脏转移灶消失、复发肿瘤缩小后再次手术切除病灶。结果本组随访1～5年，25例均获临床治愈，其中7例术后出现腹腔内复发及肝脏转移而不能再次手术者，经投用“格列卫”口服治疗6个月至1年，有4例患者肿瘤得到控制，有3例获得再次手术时机，随访至今，效果良好。结论外科手术切除病灶仍是目前治疗胃肠道间质瘤的首选方法。

胃肠道间质瘤;外科手术;格列卫;化疗

胃肠道间质瘤(GIST)是罕见的恶性疾患，占所有胃肠道肿瘤的0.2%，而美国年发病率仅为14.5/100万人口［1，2］近来GIST已成为大量临床实验的热门题目，其原因在于启动信号(c-kit受体的致癌性突变)的确认，以及一种通过抑制该信号从而抑制肿瘤生长的治疗性药物的发展(甲磺酸伊马替尼-格列卫)。目前针对GIST的治疗为以下原则提供了证据，即特异性地抑制肿瘤相关受体的酪氨酸激酶活性能够治疗肿瘤。有效的化疗的到来，已经改变但并未减弱外科手术在GIST中的作用。鉴于此，2004年1月至2010年8月我们共诊治GIST 25例，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组25例，男14例，女11例，年龄31～70岁，平均49岁。发生于胃部的间质瘤10例，小肠3例，十二指肠5例，直肠2例，胃肠道外的5例，肿瘤最大者长径达20 cm以上，最小者2 cm。术后出现肝脏转移及腹腔内复发者7例，有3例经口服“格列卫”治疗6个月至1年后获得了再次手术时机。

1.2临床表现许多GIST是无症状的，多因体检或其他原因作影像检查时发现。本组中行彩超、CT及内镜检查发现16例，以发现腹部巨大肿物就诊4例，以反复下消化道出血经CT血管三维重建发现1例，以腹部反复隐痛及轻度肠梗阻症状就诊者4例。

1.3 术前影像学诊断①内镜下原发GIST表现为上、下消化道的黏膜下病变，伴或不伴溃疡。在视觉上与其他消化道平滑肌来源肿瘤难以辨别。本组中我们经内镜发现GIST 11例。②腹部彩超:发现胃2例、十二指肠及胃肠道外GIST 6例。③CT检查:随着肿瘤大小不同而变化:小的肿瘤边缘锐利，向管腔内生长，在未增强及增强扫描时密度均匀;较大者则边缘不整，向管腔外生长，密度不均。本组经CT发现8例。

1.4 诊断标准所有病例均经病理确诊。镜下:GIST显示出异源性的组织学特征，最常由长束状的淡染梭形细胞组成，含有弱酸性胞质，罕见细胞核多型性。现在，组织病理学通过CD117抗体的普通表达及kit受体的部分表达来对GIST进行识别。

1.5 治疗方法25例中行肿瘤切除者5例;行胃及大小肠部分切除者20例。术后定期复查出现肝脏转移及腹腔内复发者，口服“格列卫”治疗6个月至1年后有3例获得了再次手术时机。

1.6 结果本组25例随访1～5年，均获临床治愈。其中7例直径超过10.0 cm者均于术后6个月至3年内出现肝脏转移及腹腔内复发，经口服“格列卫”治疗6个月至1年，有4例肿瘤得到了稳定的控制，有3例获得了再次手术时机，切除了腹腔复发病灶。随访至今，效果显著。

2 讨论

GIST是起源于Cajal间质细胞(ICC)或与Cajal细胞同源间叶干细胞的肿瘤，是消化道最常见的间叶源性肿瘤，以往临床上多诊断为平滑肌源性或神经源性肿瘤。大多数学者认为:肿瘤危险程度与有无转移、是否浸润周围组织及术中是否出现破裂显著相关，肿瘤长径大于5 cm和核分裂数大于5个/HPF是诊断恶性的重要指标。

2.1 治疗原则外科手术仍是所有可切除的非转移性肿瘤的标准治疗，已报道的局限性原发性GIST的手术切除率为70%～80%［3］。不能过分强调切缘干净的重要性。肿瘤破裂或任何其他肿瘤假包膜内侵犯都与肿瘤复发风险升高和肿瘤腹腔内播散有关。如果病变侵犯邻近器官，整块切除对于避免肿瘤泄露至关重要。这也包括切除任何相关的炎性粘连。因为这些粘连经常含有肿瘤细胞。GIST通常并不表现为浸润性播散，所以大约1 cm的切缘宽度是标准的目标。淋巴结转移极其罕见，所以区域淋巴结清扫术并不提倡。本组25例患者，术中我们均行肿瘤切缘＞1 cm的切除范围，效果良好。

2.2 术后辅助化疗对于仅接受过手术治疗的局限性GIST患者，术后第5年的复发率差别很大。其中低危原发肿瘤为2～5%，高危者为70%～90%［4］。而术后格列卫有助于改善对疾病的控制。1998年，Hirota等人论证了在绝大多数的GIST中，都有KIT原癌基因的功能获得突变。KIT是一种洛氨酸激酶受体，当与一种叫青灰子因子或干细胞因子的配体结合后被活化。甲磺酸伊马替尼，其商品名在美国为Gleevec，在其他国为Glivec，是一种小分子化合物，最初开发用于治疗慢性髓性白血病。这种口服药物也抑制KIT和酪氨酸激酶。伊马替尼通过驻留一个ATP结合包含造成受体的二聚化，从而抑制KIT活性，减少肿瘤复发。本组复发病例均为肿瘤长径10 cm以上者，我们总结对于中高危患者术后投用“格列卫”口服1～2年有利于减少术后复发及转移率。但野生型KIT的GIST对伊马替尼反应差。

2.3 术后随访术后5年内每3～6个月进行一次影像学检查，此后每年评估一次。目前尚没有特异性的用于检测GIST复发的血清指标。

总之，外科手术在缓解不可治愈的GIST患者的症状方面有明显作用，对于巨大病灶引起明显症状比如疼痛或腹胀时，即使病灶不可彻底切除或伴有转移性疾病，也应积极外科手术治疗。对于肿瘤评估为中-高危者，术后投以口服“格列卫”治疗1～2年，有助于减少复发。即使有复发及转移也可使肿瘤缩小，从而达到再次手术治疗目的。

［1］Fletcher CD，Berman JJ，Corless C.Dignosis of gastrointestinal stromal tumors:A corsensus approach.Hum Pathol，2002，33:459．

［2］Jemal A，Murray T，Ward E，et al.Cancer statistics.CA Cancer J Clin，2005，55:10．

［3］kindblom LG.Gastrointestinal paccmaker cell tumor:gastrointestinal stromal tumors show phenotypic characteristics of the interstitial cells of Cajal．Am J Pathol，1998，152:1259．

［4］kinoshita K，Hirota S.Absence of c-kit gene mutations in gastrointestinal stromal.tumors from neurofibromatosis type 1 patients.J Pathol，2004，202:80．

135000吉林省梅河口市中心医院普外科(孙学良林艺陶凯王英秀);解放军总医院普外科(王宁)