郭连江 周丽梅

心脏骤停的诊断和抢救措施

郭连江 周丽梅

心脏突然停止跳动，造成有效排血的停止，称为心脏骤停。引起心脏骤停的原因较多但以心血管病多见，尤其是冠心病常见。心脏骤停发生时，患者的意识丧失，脉搏、呼吸消失，由于脑细胞对缺血、缺氧最为敏感，一般4 min就可发生不可逆的损害，10 min就会发生脑死亡。若能及早诊断和及时采取有效抢救，则有起死回生的可能;否则将会造成脑和全身其他组织器官不可逆的损害而致死。因此，如何进行紧急诊治，是取得成功的关键。

1 诊断

临床诊断:心脏骤停时全身血液循环突然停止，临床出现的症状和体征以神经和循环系统的症状最为明显，依次是:①心音消失;②意识突然丧失或伴有短阵抽搐。抽搐常为全身性，持续时间长短不一，可长达数分钟。多发生于心脏停搏后10 s以内，有时伴眼球偏斜;③脉搏触不到、血压测不出;④呼吸断续，呈叹息样，以后即停止，多发生在心脏停搏后20～30秒;⑤昏迷，多发生于心脏停搏后20～30 s;⑥瞳孔散大，多在心脏停搏后30～60 s内出现。

心脏骤停后，最突出的是深度昏迷和扪不到大动脉搏动。其他如瞳孔散大也是重要的表征，但是有其他因素可以影响它的舒缩，如吞服大量有机磷杀虫剂，虽已心脏骤停，但瞳孔并不立即散大。相反如已用了大量阿托品抢救，心脏并未停搏，瞳孔可以散大到边缘。呼吸在心脏停搏后，尚能维持奋力呼吸数秒，甚至数十秒，这是由于中脑部分尚存有含氧血液，所以还可以短时间刺激呼吸中枢。紫绀是心脏、呼吸骤停后出现的体征。判断是否心脏已突然停搏，凭深度昏迷和扪不到大动脉搏动两个特征就可以下结论，立即开始抢救。切勿依靠听诊器反覆听，更不应用心电示波器来判断。因为心脏骤停后，复苏术开始的迟早与成活率的关系至关重要，必须分秒必争。基础生命抢救主要是胸外按压和人工呼吸，目的是提供大脑最低限度的血液供应。进一步生命抢救，需用器械和药物，如气管插管，直流电非同步除颤，使用肾上腺素、阿托品等药物，以利心脏恢复搏动。

2 抢救措施

临床上引起心脏骤停的各种原因很多，但总的治疗抢救原则基本相同，其成败关键是争取时间，一旦心跳呼吸停止，必须分秒必争就地抢救，尽快采取措施建立有效循环和人工呼吸，从而达到心肺复苏的目的。

2.1 心前区拳击:心脏骤停后，立即拳击心前区，谋求室速能获得“拳击复律”，从20～30 cm高度用小鱼际握拳快速向胸骨中点捶击一次(无心跳时可再拳击2～3次)。一旦证明(听诊)有心跳，切勿进行捶击。每次拳击可有5W能量，对初发室颤可能复跳。如无效果，应立即改用心脏按压法。适用于即刻心脏骤停，而且估计可能为心室纤颤时立即用力拳击。

2.2 心脏按压心脏骤停后用人工按压心脏，其目的是借心外压力暂时代替患者自主心博，以维持血液循环。从操作方法上讲，常有胸外和胸内两种:①胸外心脏按压操作简便，不需设备，可及时现场进行。对一时难以诊断者亦可采用。②胸内心脏按压直接挤压心室，可使心脏发挥泵的作用，除能使心脑等重要器官提供基本的血液供应外，还可避免胸外按压时，由于血液逆流产生肺水肿及肝破裂、心脏损伤等严重并发病，为心肺复苏及复苏后的康复提供有利条件，以往人们常担心开胸会带来许多并发病，实际上，即使在没有任何准备的情况下，开胸带来的感染只占成活者的10%，而其他并发症远低于现在的胸外按压法。从总效果看，开胸按压要比胸外按压为优。从实际应用讲，适宜先进行短暂的胸按压，若不能立即复苏，迅速行开胸按压。无论用何种按压方法，都应强调有效按压，其频率保持在80～90次/min。

2.3 人工呼吸任何原因引起的心脏骤停，都必须同时进行有效的人工呼吸，以保证足够的气体交换，否则心脏复跳将很困难。在紧急情况下，应先作口对口呼吸，并与心脏按压密切配合，有条件时应及时采用加压人工呼吸，此法通气效果好，常用两种:①气管插管加压法，该法疗效最好，并便于清除呼吸道分泌物和防止胃内容物返流入气管。②面罩加压呼吸法，此法适用于现场抢救。

2.4 物理降温与药物并行心肺脑复苏时根据不同情况与目的急需以下药物:①肾上腺素。②钙剂。③阿托品。④碳酸氢钠等。心律失常的处理:①心室颤动:心脏骤停时，临床上室颤比心博停止为常见，其愈后也最佳，但这仅占全部心脏骤停病例的10%，非同步电除颤是心跳复苏的关键措施，应及早进行。只要有除颤的条件，可在任何措施之前应用电除颤。现场抢救时在鉴别室颤与心博停止有疑问或不可能鉴别时，应按室颤处理，切不可等待心电图检查结果而贻误复苏最关键时刻。如电除颤仍无效，可以静脉或气管给予利多卡因，溴苄胺或普鲁卡因等药物，再作电除颤可增加成功机会。在没有除颤器时，可用药物除颤，在心脏按压的基础上可经静脉或气管给利卡因或普鲁卡因加肾上腺素。②心脏停搏及慢而无效的心室自身节律:对这两种类型心跳骤停的处理方法基本相同。紧急情况下可用肾上腺素1 mg，阿托品1 mg，直接静脉注射或气管内给药，继以心脏按压，通常试用克分子乳酸纳50～100 ml或5%碳酸氢纳100 ml静脉注射。应用脑细胞脱水剂，如地塞米松、20%甘露醇、50%葡萄糖等。

2.5 心跳恢复后的处理心脏复跳后由于循环和呼吸机能恢复尚不稳定，以及心跳骤停期间由于机体缺氧、二氧化碳积聚、酸中毒等因素，对机体重要器官的损害尚未能完全纠正。心脏复跳后常会出现低血压，心律失常、心肺功能不全、脑缺氧、脑水肿、肾功能不全及继发感染等，应继续采取相应积极措施，切不可疏忽，以防心跳骤停再度发生。

总之，对心脏骤停的抢救应分秒必争，不论发生在什么地方都应及时抢救。

136200吉林省辽源市消防支队医院(郭连江);吉林省辽源市中心医院(周丽梅)