韩芝杰

腰-硬联合麻醉在剖宫产术中的应用

韩芝杰

剖宫产椎管内麻醉不仅需要达到完善的切口镇痛，还需要完善的骶部阻滞和胸脊神经阻滞，以达到抑制交感神经牵涉痛所需要的麻醉平面。新型针内腰麻针，笔尖样针头对硬脊膜损伤小，脑脊液外漏减少，头痛发生率低，使得腰-硬联合麻醉得以广泛开展［1］，在剖宫产术中取得了满意的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择剖宫产手术的产妇60例，年龄22～30岁，体重60～80 kg，身高145～165 cm，ASA评分Ⅰ-Ⅱ级，无麻醉禁忌证和妊娠并发症。将60例患者随机分为腰-硬联合麻醉组(CSEA)和硬膜外组(CEA)各30例。

1.2 麻醉方法入手术室后常规监测心率、血压和脉搏血氧饱和度，开放静脉通路，快速输入复方氯化钠300～500 ml，麻醉采用左侧卧位，常规消毒铺无菌单，选择2～3间隙进行穿刺，使用驼人公司生产的一次性腰-硬联合穿刺包，作硬膜外穿刺，穿刺成功后，以腰穿针行针内针法腰穿，见脑脊液流出后，10 s内匀速注入0.75%布比卡因0.9～1.1 ml(用脑脊液稀释至1.1～1.3 ml)，拔出针内针，自硬膜外穿刺针向头端置入硬膜外导管3～4 cm，操作完成平卧后，调整麻醉平面，如果麻醉平面未达到手术要求，则根据需要从硬膜外导管注入利罗(2%利多卡因5 ml+1%盐酸罗哌卡因10 ml)合剂3～6 ml。CEA组于腰1～2或2～3间隙行硬膜外穿刺，向头端置入导管3～4 cm，操作完成后给利罗合剂3 ml，5 min后测麻醉平面，出现平面后再给利罗合剂6～8 ml。麻醉过程中如收缩压低于基础值20%或低于90 mm Hg，快速输液，床左倾15～30度，如无改善，静脉给予麻黄碱5～10 mg，麻醉效果欠佳，予以小剂量氯胺酮10～20 mg静脉辅助镇痛。

观察指标观察两组麻醉后的麻醉效果，镇痛和肌松情况。镇痛分为四级，优:无痛且无需辅助药;良:轻微疼痛仅需少量辅助药;中:明显疼痛需辅助药;差:难以忍受的疼痛，应用辅助药效果欠佳。肌松分三级;满意:腹肌松弛无张力;一般:有一定的肌张力，但不影响手术;差:肌张力高影响手术［2］。

2 结果

两组患者的年龄、身高、体重、ASA分级和手术时间无显著意义。

两组麻醉效果比较，CSEA组麻醉起效时间明显短于CEA组，CEA组牵拉反应显著，需要静脉辅助用药。镇痛效果CSEA组优30例，良、中、差均为0例;CEA组优20例，良6例，中4例，差0例。肌松效果CSEA组满意28例，一般2例，差0例;CEA组满意10例，一般12例，差8例。两组镇痛效果、肌松效果差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

剖宫产椎管内麻醉不仅需要阻滞手术切口区域，同时需要阻滞腹腔和盆腔操作时所牵涉神经支配的区域，以消除内脏和盆腔的牵拉疼痛，故对麻醉的要求较高。腰-硬联合麻醉通过细针将少量局麻药注入蛛网膜下腔，作用于脊神经，使麻醉起效时间明显缩短，麻醉效果确切，镇痛、肌松作用完全，牵拉反应少。腰-硬联合麻醉能迅速解除产妇的痛苦，可以在产妇平卧后立即开始消毒手术，短时间内即可达到完善的麻醉效果，为手术快速娩出胎儿赢得了时间，并可用于术后患者硬膜外自控镇痛。而且新型针内腰麻针蛛网膜穿刺后头痛发生率低，减少了产妇的痛苦，用药量相对较小，明显减少了局麻药中毒的发生率，所以更适合于当今剖宫产手术［3］。而硬膜外麻醉用于剖宫产虽可满足手术要求，具有术后并发症少，可以用于术后硬膜外镇痛等优点，但麻醉阻滞平面出现较慢，而且阻滞不完全率较高，甚至达25%以上，骶神经阻滞不完善，牵拉反应明显，局麻药用量大，麻醉效果不好，常需辅助小剂量静脉全麻药物，对胎儿造成不良影响，因此硬膜外麻醉用于剖宫产存在明显的缺点。

腰-硬联合麻醉应用中一定要注意腰麻后的血压波动，将麻醉平面控制在要求的范围内是维持血流动力学稳定的决定因素，关键在于掌握好局麻药的剂量、浓度、注药速度和时间。国外腰麻布比卡因用量多为7.5 mg～10 mg，国内学者认为在CSEA用于剖宫产术时腰麻布比卡因7.5 mg为较佳剂量，可获得满意的临床效果［4］。等比重液不易流动，若能选择适当的剂量和注药速度，麻醉平面较易控制［5］。入室后快速补液，可以代偿脊麻后的前负荷下降，避免低血压。一旦出现低血压，应将子宫向左推移或将手术床调整为左倾斜15°，同时使用少量麻黄素［6］。

通过腰-硬联合麻醉与硬膜外麻醉应用于剖宫产术的比较研究，我们认为腰-硬联合麻醉起效快，用药量少，阻滞完善，减少了静脉辅助用药，降低了产妇和胎儿的麻醉危险，硬膜外导管的留置可以延长麻醉时间，利于术后硬膜外自控镇痛。所以腰-硬联合麻醉可作为剖宫产手术的首选麻醉方法。

［1］王俊科.临床麻醉手册.第5版.沈阳:辽宁科学出版社，1999:193．

［2］葛寒冬，童丽娟，罗云.腰麻-硬膜外联合麻醉用于急诊剖宫产的临床观察.安徽医药，2005，9(5):372．

［3］任利兵，王义梅.腰麻-硬膜外联合麻醉在急诊剖宫产580例中的应用.中国误诊学杂志，2006，6(1):88-89．

［4］彭永明，周南征，李铭，等.小剂量布比卡因应用于腰硬联合麻醉下剖宫产手术.长江大学学报，2005，18(1):9-11．

［5］曹建平，徐建国.小剂量布比卡因复合芬太尼的临床应用.临床麻醉学杂志，2003，19;338．

［6］陈小琳.腰-硬联合麻醉在剖宫产术中的应用.海峡预防医学杂志，2005，11(1):75-76．

133400吉林省龙井市人民医院麻醉科