苏梅 韩晓军 苏婷

经空肠造瘘管肠内营养的护理体会

苏梅 韩晓军 苏婷

总结我院2008年7月至2010年10月对87例腹部外科手术患者实施的空肠造瘘管肠内营养护理体会。包括肠内营养方法、观察情况(重点观察腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热、血糖变化、大便次数、肛门排气、造瘘管周围皮肤情况)、并发症的护理要点及处理措施、护理中注意的问题。结果87例实施空肠造瘘管肠内营养的有效护理，对患者的术后治疗及康复起到了积极巩固作用。其中有2例因为其他并发症死亡。

空肠造瘘管;肠内营养;护理

经空肠造瘘管肠内营养是指在通过手术中所置入的空肠造瘘管滴注营养液，使一些腹部手术患者术后早期获得营养的一种重要方法及治疗措施。通过对我院近二年来实施经空肠造瘘管肠内营养的腹部外科手术患者的观察、探讨、实践、护理，取得了良好的护理效果。

1 临床资料

1.1 一般资料2008年7月至2010年10月对87例腹部外科手术患者实施了空肠造瘘管肠内营养。其中，胃癌32例，结肠癌30例，胰十二指肠切除术4例，胰腺断裂伤8例，重症胰腺炎3例。所有上述患者的空场造瘘管均是在手术结束前将硅胶管或橡胶管置入距离屈氏韧带或胃肠吻合口约15 cm处的空肠内，置入的长度为15 cm～25 cm，外置端从腹壁另外戳孔引出固定。

1.2 营养方法根据小肠蠕动功能的恢复通常在术后数小时之内［1］的研究结果，我们于手术后24 h开始进行肠内营养。开始予以经过空场造瘘管缓慢滴注5%葡萄糖氯化钠液体250 ml，以检查造瘘管的通畅与否，并观察肠蠕动的恢复、肠胀气情况，予以次日使用肠内营养制剂瑞素(华瑞制药生产)滴注，滴注的剂量和速度、时间均按其推荐剂量予以进行。随着肠道功能的进一步恢复，予以逐渐过渡滴注鸡汤、鱼汤、排骨汤、豆汁、果汁、菜汁、肉末菜泥等营养食物。在经空肠造瘘管肠内营养的过程中，重点观察腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热、血糖变化、大便次数、肛门排气、造瘘管周围皮肤情况。

2 结果

在观察的87例患者中，有2例在造瘘管周围皮肤出现湿疹，有3例出现恶心、呕吐，有3例出现轻中度腹泻、腹胀。上述病例并发症发生率约为9.20%，未出现发热、血糖异常、导管滑脱及堵塞现象。

3 观察情况、护理要点及处理措施

3.1 恶心、呕吐在观察的患者中有3.45%发生恶心、呕吐症状。发生原因为:①胃肠道功能恢复较差，胃肠道功能存在障碍;②滴注营养液速度过快;③自行配制的营养液中脂肪成分较高，肠道水分补充欠少;④不耐受乳糖［2］;⑤患者的体位处于过平卧位。护理措施:①分析胃肠蠕动功能障碍原因，参与医护病案讨论，予以腹部理疗，加用促进胃肠动力的药物;②滴注营养液遵循浓度由低至高，速度由慢至快，必要时予以用恒流泵控制;营养液的温度视季节情况调整，必要时可使用恒温装置;③尽量使用等渗配方制剂(液);④床头抬高30°～45°，或半坐位。

3.2 腹胀、腹泻在观察的患者中有3.45%发生腹胀及轻中度腹泻。主要原因有:①营养液被微生物污染;②肠腔渗透压升高;③营养液放置时间过长;④营养液温度过低;⑤滴注速度太快;⑥不耐受乳糖或糖类的吸收不良;⑦血浆白蛋白浓度过低;⑧术中化疗药物的使用;⑨纤维食物摄入欠少;⑩其他引起腹泻的疾病。护理措施:①积极鼓励并指导患者加强病室内活动，促进肠蠕动功能的恢复，并观察肠鸣音的恢复情况;②对腹泻患者留置标本，告知医师，予以送检;③应用含有纤维配方夜如瑞先、瑞能等;④滴注营养液遵循浓度由低至高;速度由慢至快，必要时予以用恒流泵、加温器;⑤每日更换输注导管及营养液容器［3］，瓶装开启8 h内使用，冰箱内保存不得超过24 h;⑥纠正低蛋白血症，尽量使血清白蛋白高于30 g/L。防止肠黏膜水肿及萎缩;⑦注重水、电解质紊乱的纠正，防止低钠;⑧不耐受乳糖的尽量使用不含乳糖配方的瑞素、瑞高等;⑨合理使用抗生素，防止滥用抗生素引起的肠道菌群失调及假膜肠炎;⑩必要时改为肠外营养直至肠内营养能耐受时。

3.3 脱管、堵管在观察的患者中未发现一例患者出现脱管、堵管。但分析发生该并发症的原因主要有:①患者烦躁或上下床不慎将造瘘管拔出或脱落;②肠内营养液黏稠或注入药品未研碎［3］;③冲洗不够。护理措施:①良好妥善固定造瘘管;②经常检查造瘘管在进入腹壁处留作标记，以识别是否移位，同时理顺造瘘管不被受压、扭曲、折叠;③每次输注前后均要用生理盐水30～50 ml冲洗造瘘管，输注时间6～8 h后，要中途冲洗一次;④通过造瘘管加注药物时要研碎伴随液体注入，并尽量使用液体药物，且注药前后也要使用生理盐水冲洗管道，防止堵管。

3.4 造瘘管周围皮肤湿疹在观察的患者中发现造瘘管周围皮肤湿疹发生率为2.30%。主要原因:①肠内压力高或滴速过快，可使营养液沿造瘘管从造瘘口溢出;②伤口感染性液体浸袭。护理措施:①勤更换造瘘口周围敷料，保持局部的清洁干燥;②可以用氧化锌软膏、氟轻松软膏、炉甘石洗剂涂覆患处，予以保护皮肤，经过处理多能痊愈。

3.5 拔管护理当不需要经过造瘘管行肠内营养时，应予以拔出空肠造瘘管。拔管时要注意无菌操作原则，切勿使用暴力将造瘘管拉断、或将部分造瘘管残留于体内。拔出造瘘管后予以使用油纱封堵皮肤引流口，并加压无菌敷料包扎。

3.6 护理中的几个注意问题

3.6.1心理护理空肠造瘘管也是手术侵袭性操作的一部分，患者对侵袭操作有恐惧感、抑郁感，同时患者肠内营养的进行也是对习惯性进食途径的改变，患者的心理容易产生失落感、焦虑感，甚至有悲观、厌世轻生的念头。如再发生造瘘管的并发症，患者的心里承受能力、情感情绪则会变得更加脆弱。因此，要予以充分的护患沟通、讲解、交流，让患者充分了解肠内营养的重要性，增强安全感、责任感，甚至让患者积极参与，做好一名好帮手，顺利完成护理工作。

3.6.2 造瘘管的护理造瘘管是完成空肠营养管的重要途径。防止造瘘管的扭曲、变形、脱落、断裂，并保持其完整性、通畅性、稳定性是该项护理的重点。注意患者术后返回病房时要用无菌敷料包扎好，并妥善置于腹带内或固定于腹壁。

3.6.3 口腔护理因为管饲时，患者缺乏食物对口腔腺体的刺激，食物唾液条件反射减弱，胃肠道分泌及蠕动功能亦减弱，为此可以行口腔糖的咀嚼，让患者获得食物刺激的感觉，增强生活信心，促进营养的消化、吸收，但同时为了防止牙龈及口腔黏膜的感染、溃疡形成，应该加强口腔的护理，予以生理盐水或0.5%过氧化氢漱口或擦拭。

3.6.4 输注过程的护理输注营养液，要注意营养液的浓度、温度、输注速度、剂量，输注的营养液悬挂时间一般不超过8 h。加热输注管时，温度宜控制在37.0℃左右。使用前后均严格冲洗管路，强调输注导管及营养液容器应该每日更换一次;在输注过程中严密观察呼吸、脉搏、血压、体温变化，有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等情况;监测血糖每周2～3次、水电解质每周1～2次、血浆白蛋白每周1次。

［1］Xu J，Zhong Y，Jing D.Preoperative entera〛immunonutrition improves postoperative outcome in patients with gastIointestinal cancer．World J Surg，2006，30(7):1284-1289．

［2］Omran ML，Morley jE.Assessment of protein energy malnutrition in older person，part I:History，examination，body composition，and screening tools．Nutrition，2000，16(1):50-59．

［3］管芝玲.胃肠道手术后早期肠内营养的护理．齐鲁护理杂志，2003，9(10):771-772．

611130成都市温江区人民医院(苏梅);温江区人民医院普通外科(韩晓军)

苏婷