陈 卓 夏建国 刘俐敏

1.武汉市第三医院麻醉科，湖北 武汉 430061；2.武汉科技大学医学院病理科，湖北 武汉 430081

车祸后全身多处损伤的饱胃患者，为避免误吸，保持患者呼吸道通畅是手术麻醉处理的关键。麻醉选择以行气管插管全身麻醉为佳。合并创伤失血性休克患者对全身麻醉药耐受性极差，麻醉时积极有效地补足血容量维持循环功能稳定至关重要。麻醉药物的选择应以对患者呼吸循环功能无抑制的全麻药为佳。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，男，47岁，体重81 kg，因车祸致腹部闭合性损伤半小时，门诊以腹部脏器破裂收入院抢救治疗，拟行急诊手术。患者入手术室时，神志恍惚、面色苍白、呼吸急速、脉搏细弱。立即连接PHILIPS mp40多功能监护仪监测呼吸、脉搏、血压、心电图和脉搏血氧饱和度（SPO2）。测血压为69/40 mmHg、脉搏151 bpm、呼吸28 bpm、SpO285%。

1.2 方法

立即行右侧锁骨下静脉穿刺置管，开放静脉通道和测中心静脉压（CVP），快速输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液（万汶）500 mL，此时患者已神智不清，口腔涌出大量分泌物和食物残渣，血压进行性下降为0/0 mm Hg，心率亦直线下降，无脉搏搏动。即刻静脉注射肾上腺素1mg，迅速清理呼吸道和快速气管插管接麻醉机进行机控呼吸，脉搏搏动不明显，再次静脉注射肾上腺素1mg，同时胸外心脏按压，心电图波形仍为电-机械分离，即刻胸外心脏按压、继续静脉注射肾上腺素2 mg，心率增加到138 bpm、血压90/50 mm Hg、SPO2随之上升到88%。静脉注射芬太尼0.2 mg，维库溴胺6 mg，氯胺酮50 mg，地塞米松10 mg，长托宁1 mg，托烷司琼2 mg，麻醉维持用瑞芬太尼1μg/（kg·min）静脉泵注，七氟醚维持1.7 MAC。同时进行剖腹探查术。

手术进入腹腔，涌出大量鲜血，大约3000 mL，血压下降至60/30 mmHg，立即用微量泵输注去甲肾上腺素0.1μg/（kg·min）+多巴酚丁胺5 μg/（kg·min），急查血常规，HGB 60.0 G/L，HCT：18%，快速输入羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液（万汶）及乳酸林格液、同时输注同型悬浮红细胞及血浆，维持平均动脉压在50～60 mmHg，中心静脉压在4～6 cmH2O。手术探查示脾破裂大出血，即行脾切除并清除腹腔积血。患者循环功能稳定后即逐渐减少去甲肾上腺素及多巴酚丁胺的泵注量直至停用。

手术结束时，停用麻醉药物，10 min后患者逐渐清醒，自主呼吸恢复，但尿少，SpO2在86%～90%。听诊双肺有大部分干、湿性罗音及水泡音。即静注呋塞米40 mg，并用生理盐水30 mL内含地塞米松5 mg、麻黄碱10 mg的溶液经气管导管行气管冲洗，每次注入5 mL，反复冲洗。输注氨茶碱0.25 mg，听诊右肺湿罗音明显减轻，左肺下叶呼吸音粗，脱氧SpO298%，导尿1200 mL。复查HCT：31%。

2 结果

手术结束时，停用麻醉药物，10 min后患者逐渐清醒，自主呼吸恢复，但尿少，SpO2在86%～90%。本例患者术中共输注悬浮红细胞20 U、血浆2200 mL、羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液（万汶）2000 mL、乳酸林格液2000 mL。患者清醒后拔出气管导管，送回ICU病房作进一步治疗。经30 d住院治疗，患者痊愈出院。

3 讨论

饱胃患者昏迷后反流误吸，气管内充满大量黏稠分泌物和食物残渣，吸痰和冲洗能有效清理气道[1]。该患者用含有地塞米松和麻黄碱的液体进行气管冲洗，氨茶碱0.25 g缓慢静脉注射，有效解除了气道的阻塞，改善呼吸功能和低氧血症。

本例患者出现心跳骤停立即行气管插管接麻醉机机控呼吸，同时胸外按压，并静注肾上腺素是心跳骤停抢救成功的关键。肾上腺素能使心肌收缩力加强、兴奋性增高，传导加速，心输出量增多。同时直接扩张冠状血管，改善心脏供血，现仍然是心脏复苏的首选药物。一般以1～2 mg为宜，在效果不明显时可增加剂量。本例患者为使心跳尽早恢复，剂量达到4 mg。

该例患者出现心跳骤停的原因可能是反流误吸及有效循环血量急剧减少所致。此类患者一般情况危急、病情危重，若抢救不及时造成严重恶果。因此患者伤后急诊入院必须有积极抗休克的同时做好术前准备，可应用血管活性药物。本例患者用泵注去甲肾上腺素及多巴酚丁胺维持循环功能[2]。因静注去甲肾上腺素这样强效的缩血管药物才能够维持适量的平均动脉压，以保证心肌和脑的基本灌注。但静脉注射去甲肾上腺素可能引起肾血流量减少，肾小管缺血，肾功能恶化。而多巴酚丁胺常用于心源性休克，具有α、β肾上腺素能作用的拟交感N药物，对心脏正性肌力作用较多巴胺强，能增加心排量和收缩压，降低肺楔压，明显改善心泵功能，对外周血管作用不明显，小剂量有轻度收缩血管效应，较大剂量时有双重效应。二者增加心输出量和平均动脉压的作用，均可能对肾脏的血流动力学产生有利的影响，因此，在该例患者抢救过程中起到良好的效果。严重创伤性失血性休克的患者由于循环功能的紊乱，导致心排血量不足，组织灌注明显减少，从而引起心、肺、脑、肾等重要脏器的血供与氧供不足以及氧供和氧耗比例失调。因此，救治上应致力于尽早恢复和改善重要脏器和组织灌注。在患者进入手术室开始抢救时，除了深静脉穿刺置管及相应的监测外，根据中心静脉压情况大概估计确定输血输液速度，尽快完成初期容量补充至关重要。估计失血量在全血量的25%以内时，可单纯使用胶体或晶体进行容量[3]；严重失血者Hct低于20%，Hb低于60 g/L时，适当补充浓缩红细胞；当失血量超过70%时，除上述容量补充外，还应适当输注新鲜冻干血浆以代偿凝血因子不足所造成的凝血功能障碍，必要时输注血小板。至于术后积极治疗肺部并发症和防治肝、肾功能减退也是救治创伤出血性休克患者不可忽视的重要环节[4]。

[1]史永霞，熊良志.成功抢救全麻诱导期返流误吸1例分析[J].中国误诊杂志，2008，10（28）：6927.

[2]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：1496.

[3]复旦大学上海医学院。实用内科学[M].第12版.北京：人民卫生出版社，2005：261.

[4]夏绍民.82例创伤性失血性休克麻醉处理分析[J].中国当代医药，2009，16（18）：62-63.