张鸿程 查庆林 李朝晖 李 滨

江苏省淮安市楚州区中医院骨科，江苏淮安 223200

膝关节具有强大的运动功能和复杂的解剖结构，胫骨平台骨折固定难度大，易出现感染、关节强直、创伤性关节炎等并发症。笔者所在医院从2007年8月开始采用解剖型钢板治疗胫骨近端粉碎性骨折36例，疗效较为满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者36例，其中男20例，女16例；年龄19～48岁，平均（32±8）岁。致伤原因：车祸伤25例，高处跌伤8例，其他3例，均为闭合性骨折。合并前交叉韧带（ACL）损伤8例，半月板损伤9例，内侧副韧带（MCL）损伤4例，外侧副韧带（LCL）损伤5例。按AO分型：C1型（双髁骨折）18例，C2型（伴有干骺端粉碎的平台骨折）10例，C3型（内外髁及干骺端均粉碎的平台骨折）8例。术前均给予常规牵引、消肿止痛等对症支持治疗，并且行CT三维重建和MRI检查明确损伤情况，手术时间为伤后5～9 d。

1.2 手术方法

采用持续硬膜外麻醉，根据患者实际情况选用切口，主要有膝正中Y形、膝前外侧和前内侧切口。首先切开并显露骨折部位，打开关节囊，探查关节，损伤的部分半月板可以切除，重建受损的侧副韧带，修复受伤的交叉韧带。术中在C型臂X光机透视下进一步了解骨折损伤及移位情况，明确伤情进行骨折复位，注意尽量减少剥离骨膜，将骨折碎块连同取下的自体髂骨一并植于骨缺损处，注意在缺损的关节面处放置髂骨的骨皮质面。以上步骤完成后，用克氏针临时固定，借助C型臂X光机，确定关节面平整及骨折复位良好后，不需要钢板塑形，选用相应的内侧或外侧解剖钢板，贴附于对应位置，依次进行钻孔、攻丝、测深、拧入螺钉等操作。最后，在C型臂X光机下再次确定骨折复位良好及关节面平整情况。冲洗手术创面，钢板周围及膝关节腔分别放置引流管1根，缝合切口。

1.3 术后处理

术后嘱患者抬高患肢，常规抗炎补液、止血镇痛等对症支持治疗，根据患者情况术后24～36 h拔出引流管。视骨折稳定情况是否给予石膏固定：骨折不稳定有石膏固定者4～5周后拆除石膏，开始行功能锻炼，活动范围0°（伸）～60°（屈）；骨折稳定者术后3～4 d即可开始功能锻炼，注意活动时应循序渐进，避免再损伤。所有患者均在术后复查X线片显示骨折线模糊后开始逐步负重。随访时间为术后1、4、8、12周及半年、1年、2年，门诊复查摄X线片，根据检查结果酌情调整负重时间及活动量大小。

2 结果

本组患者术后均获随访，随访12个月～2.5年，平均（16±1）个月。术后切口均无感染，均为Ⅰ期愈合，全部患者获骨性愈合，无骨折愈合延迟或不愈合、骨折移位、骨髓炎、骨不连等并发症出现。膝关节功能按Rasmussen[1]评分标准，优25例（69.4%），良8例（22.2%），可3例（8.4%），总优良率为91.6%。

3 讨论

胫骨平台骨折多由暴力损伤引起，高能量损伤常导致胫骨平台粉碎性骨折，关节面遭受破坏严重，干骺端骨质碎裂程度高，关节内结构也常同时受到损伤，治疗难度大[2]。由于胫骨上端为松质骨，加上膝关节本身的承重作用，胫骨平台骨折后易出现局部压缩，表现为骨质缺损，若按照传统手术方法单纯应用松质骨螺钉、骨栓固定，在稍有外力作用的情况下易再次发生撕裂或骨质塌陷，不能达到预期手术效果。所以，临床上常采用可靠的自体或异体植骨，通常优先选取整块带有三面骨皮质的自体髂骨，它不会因挤压而出现压缩，具有一定的支撑作用，可替代关节面的缺损处，有效避免骨折处因骨质填充不足而再次出现塌陷，另外还可防止骨不连的出现[3]。

解剖型胫骨平台钢板优点在于虽然薄但具有内固定所需的强度，可靠固定，尤其对干骺端及合并骨干骨折的复位与固定生理稳定性突出，关节面骨骼外形与之匹配度好，二者能很好贴附，骨折易于固定且不易变形[4]，另外，手术时也不用折弯塑形，应用较方便且节约时间。本组总体优良率为91.6%，但应严格掌握适应证，充分术前准备，术中仔细操作，功能康复锻炼循予渐进，综上，本法疗效确切，具有固定牢靠、膝关节功能恢复良好、可早期活动、并发症少的优点。

[1] Gosling T,Sehandelmaier P,Muller M,et al.Single laterallocked crew plating of bicondylar tibial plateau f ractures[J].Clin Orthop Relat Res,2005,439:207.

[2] 杨健，崔道然，朱新辉.双解剖钢板固定治疗复杂胫骨骨折19例临床分析[J].南通大学学报（医学版），2007，27（5）：427-428.

[3] 罗从风，陈云丰，等.改良双钢板法治疗复杂胫骨平台骨折[J].中华骨科杂志，2008，24（6）：326-329.

[4] 校佰平，王晓峰.胫骨平台骨折的手术治疗策略[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20（1）：29.