李建文 陈小东 黄胜超 丁洪飞 张远起 黄水传 张 智

广东医学院附属医院，广东湛江 524001

由于胸骨后甲状腺肿的位置特殊、周围结构复杂，以往这类疾病往往需要在胸外科医师配合下采用胸骨劈开或开胸等方法来切除胸骨后甲状腺肿。近年来有报道单纯采用颈部低领切口可完整切除胸骨后甲状腺肿[1]。笔者所在医院2007年4月～2010年2月在超声刀配合下经颈部低领切口完成胸骨后甲状腺肿21例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

21例患者中，女15例，男6例；年龄36～69岁，平均（52.5±6.2）岁；病程3个月～20年；首发症状为颈前区肿大者12例，吞咽不畅者3例，呼吸不畅者4例，因体检发现的无症状者2例；术后病理：结节性甲状腺肿14例，甲状腺腺瘤5例，结节性甲状腺肿并甲状腺乳头状微小癌1例，结节性甲状腺肿并毒性甲状腺肿1例。

1.2 术前检查

除检查肝肾功能、凝血功能、甲状腺功能、心电图等常规手术检查项目外，以下检查也作为胸骨后甲状腺肿患者的常规检查：①颈部及胸部CT或MRI，对判断胸骨后甲状腺肿的良恶性病变及肿物与纵膈器官的关系有很大帮助，帮助术前初步判断是否需开胸手术。②纤维喉镜检查是否有声带麻痹，判断是否侵犯喉返神经。③食管造影了解食管是否侵犯。④气管相了解气管移位及受压变形的情况。⑤甲状腺ECT对胸内迷走甲状腺肿的判断尤为重要。⑥彩超对颈部淋巴结情况的了解有极重要意义。本组患者中，19例行CT检查，2例行MRI检查，均提示为胸骨后甲状腺肿瘤；喉镜检查提示1例右侧声带麻痹；食管造影提示4例食管受压变形，但黏膜完整；气管相提示所有患者气管均有不同程度的移位；彩超提示颈部淋巴结未见癌转移征象；ECT提示21例患者的胸骨后肿瘤均显影，且与颈部甲状腺组织相连。

1.3 手术方法

21例患者均行气管插管全麻，均在超声刀配合下单纯从颈部低领切口入路完成手术。先常规游离皮瓣，切开颈白线，初步探查颈部甲状腺。用超声刀切断患侧的颈前肌群，充分暴露颈段甲状腺，再用超声刀紧贴上极腺体切断甲状腺上极血管，切断甲状腺峡部，将腺体往对侧牵拉并切断甲状腺中静脉，然后显露喉返神经，明确喉返神经走向，并用手指探及颈总动脉走向。紧贴甲状腺包膜内，用超声刀向甲状腺下极胸骨后方向边分离、边切割止血，已分离好的腺体用丝线缝扎向上牵拉，如此逐层进行分离，边分离边用手指探查动脉的走向，避免损伤血管、神经，直至将胸骨后甲状腺肿物完全拉出胸廓内。用超声刀切断甲状腺下极血管，将患侧的颈部甲状腺连同延伸到胸骨后的甲状腺肿物完整切除。

2 结果

21例手术均能顺利完整切除胸骨后甲状腺肿，而无需劈开胸骨。患侧腺体大小（7 cm×4 cm×3 cm）～（16 cm×7 cm×5 cm），手术时间70～120 min，术中出血量30～100 mL，拔除引流管时间2 ～5 d，住院时间7～14 d。术后并发喉返神经暂时性损伤1例，2个月后恢复正常；术前声带麻痹的1例患者，术后声带麻痹减轻；并发暂时性甲状旁腺功能低下者1例，行静脉补充葡萄糖酸钙3 d后症状消失，改为口服罗钙全2周，复查血钙、甲状旁腺素均正常；术后无出现呼吸道梗阻、术后出血、乳糜漏、喉上神经损伤、食管损伤及气胸等并发症。所有患者均痊愈出院，随访6个月～3年，无一例复发。

3 讨论

胸骨后甲状腺肿是指一侧甲状腺体积的1/2以上在胸骨上缘以下或肿大的甲状腺下极低于胸骨上缘3 cm以上[2]。其发生率各家报道不一，胸骨后甲状腺肿占所有甲状腺手术的1%～15%[3]；占纵膈肿瘤的5.7%，为纵膈肿瘤的第4位[4]。目前对于胸骨后甲状腺肿的分型并未完全统一，最常用的分型方法是根据胸骨后甲状腺肿的来源及其进入胸骨后的比例来分型，可分为3种类型：Ⅰ型是不完全性胸骨后甲状腺肿，Ⅱ型是完全性胸骨后甲状腺肿，Ⅲ型是胸内迷走甲状腺肿。其中Ⅰ、Ⅱ型最常见，占98%以上，又称继发性胸内甲状腺肿；Ⅲ型极少见，又称原发性胸内甲状腺肿[2]。吴跃煌等[5]为了指导胸骨后甲状腺肿手术方式的选择，对上述分型进行了补充，提出以下3种类型：Ⅰ型为下极在主动脉弓水平；Ⅱ型为下极达主动脉弓后方，或进入后纵膈，或包膜完整的甲状腺癌；Ⅲ型为巨大的胸内甲状腺肿突入胸腔，或伴有上腔静脉压迫症状，或甲状腺癌疑有纵膈淋巴结转移者。无论那种分类方法，Ⅲ型均为开胸手术的指征。本组病例中无Ⅲ型胸骨后甲状腺肿患者。

随着甲状腺外科医师对胸骨后甲状腺肿的成因及分型等认识越来越深刻，特别是认识到Ⅰ、Ⅱ型胸骨后甲状腺肿是由于肿大的甲状腺在重力和胸腔负压的作用下，沿筋膜向下坠入胸腔而形成的，其血供依然来自甲状腺上、下动脉，与胸腔内血管无关，且包膜完整，与纵膈器官粘连少。越来越多的甲状腺外科医师探索单纯经颈部切口入路切除胸骨后甲状腺肿的手术方式，并取得了较满意的结果。Calo等[6]报道在行222例胸骨后甲状腺肿手术中，经颈部切口的有213例，占96.0%，颈部切口联合胸骨劈开者7例，开胸者2例。吴跃煌等[5]报道手术治疗胸骨后甲状腺肿70例中，单纯经颈部切口入路62例，颈胸联合入路的有8例。

在行单纯经颈部切口入路切除胸骨后甲状腺肿时，术中出血是困扰着甲状腺外科医生的一大难题。由于甲状腺肿巨大，血供极其丰富，其表面血管增粗变异，在手术中极易出血，而且在不开胸或劈开胸骨下手术，手术操作空间少，常规方法的结扎止血往往较困难。一旦出血点回缩到胸廓内，则难以寻找出血点止血，往往需要中转劈开胸骨。在胸骨后甲状腺肿手术中引进了超声刀，很好地解决了术中出血这一难题。

超声刀的工作原理是通过主机发生器产生55.5 kHz的谐波，传导到刀头，使刀头发出相同频率的机械振动，使刀头接触的组织细胞内水气化，蛋白氢键断裂，蛋白变性形成胶状物封闭血管，同时组织被凝固切断。其集钳、切、止血于一体，消除了传统手术中的分离、钳夹、切割、结扎等繁琐的过程，提高了手术效率。超声刀的止血效果理想，超声刀可直接切割直径0.3 cm以下，甚至0.5 cm的血管，而无需结扎。近年来超声刀逐渐广泛地在甲状腺手术中应用，并取得了理想的效果。梁志宏等[7]报道用超声刀行甲状腺切除术716例，手术时间短、术中出血少、并发症少、切口小、术后恢复快。魏涛等[8]报道用超声刀行甲状腺癌颈淋巴结清扫术125例，与传统方法的甲状腺癌颈淋巴结清扫术98例比较，超声刀组的切口长度、手术时间、术中出血量及术后引流量均小于对照组。

胸骨后甲状腺肿手术中应用超声刀的主要优越性体现在[9]：①传统手术采用钳夹-切断-结扎方法离断血管，但此法在狭小的手术空间下很难实施，而超声刀可以边分离、边止血、边切割，无需借助其他手术器械，为经颈部切口完成胸骨后甲状腺肿的切除提供了极大的便利。②肿大的甲状腺表面往往形成丰富的血管网，在操作过程中容易出血，可用超声刀不断地凝闭、封堵腺体表面的血管网，减少渗血。③由于超声刀止血效果好，术中出血少，手术视野清晰，为显露喉返神经提供了便利，而在明确喉返神经走向下切除腺体，可降低喉返神经损伤的概率。④超声刀的刀柄长，延伸自如，在分离胸骨后部分腺体时，若粘连明显部分难以钝性分离，可用超声刀伸入胸骨后方操作。本组21例病例中，均在超声刀配合下经颈部切口完成胸骨后甲状腺肿切除术，无一例需要劈开胸骨，术中出血量少，无一例需要输血，术后并发症少。

超声刀作为一种新刀源，具有良好的切割、止血功能，安全可靠，改变了传统手术的操作方法，是外科手术操作方法的一种革新。手术中应用超声刀，降低了手术操作的难度，特别适合应用于胸骨后甲状腺肿切除术等较高难度的手术，值得推广。

[1] Batori M, Chatelou E, Straniero A, et al. Substernal goiters[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2005,9(6):355-359.

[2] 薛新波,于愿.胸骨后甲状腺肿的诊断与治疗[J].临床外科杂志，2008，16（6）:368-370.

[3] Erbil Y, Bozbora A, Barbaros U, etal. Surgical management of substemal goiters:clinical experience of 170 cases[J]. Surg Tody, 2004,34:732-736.

[4] 杨春鹿,李大朋,赵君,等.胸骨后甲状腺肿的外科治疗[J].现代肿瘤医学，2008，16（8）：1292-1293.

[5] 吴跃煌，祁永发，唐平章，等.胸骨后甲状腺肿的手术径路[J].中华耳鼻喉头颈外科杂志，2006，41（7）：528-531.

[6] Calo PG, Tatti A, Farris S, etal. Substernal goiter: personal experience[J].Ann Ital Chir,2005,76(4):331-335.

[7] 梁志宏，汤治平，张金成，等.使用超声刀进行甲状腺手术的研究[J].中国医药导报，2008，7（5）：60-62.

[8] 魏涛，李志辉，朱精强.超声刀在甲状腺癌颈清扫术中的应用临床研究[J].现代预防医学，2010，37（11）：2168-2170.

[9] 丁洪飞，黄胜超，陈小东，等.FOCUS超声刀配合下小切口完成甲状腺手术370例分析 [J].中国实用医药，2011，6（1）：11-12.