林荔青 吴建东 王晨秋

江苏省苏州市立医院北区神经外科，江苏苏州 215008

据世界卫生组织的相关报道，在全球大约有5 000万人患有癫痫，在我国癫痫患者总数已经高达900多万，而且其发病率正呈现出逐年增长的趋势，癫痫病具有比较特殊的发病症状，也正是这一发病症状才使得它的治疗并非那么顺利，对患者的身心造成了严重的危害，在国际上越来越引起人们的关注。

癫痫根据影像解剖可以分为原发性癫痫和继发性癫痫，对于原发性癫痫来讲在影像学生没有发现大脑出现结构性的变化，但是患者具有显著的症状，并且脑电图显示异常；对于继发性癫痫来讲多属于结构性变化，其首选手术治疗。通常情况下，如果进行正规服药2年以上，但是效果却不明显，而且每1个月都会发作≥1次，对工作和生活造成了严重的影响，那么，就可以把它归为难治性癫痫。就目前而言，难治性癫痫也可以治愈了，手术治疗就是一个很好的选择，而且也是一种比较安全的方法。据相关统计，癫痫手术的治愈率达到了75% ～ 95%，有效率高达80% ～ 95%。现对21例确诊明确的癫痫患者，在术中应用ECoG和深部EEG应用联合的手术方法来进行，并取得了良好的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在本组的21例患者中，女15例，男6例，年龄4～53岁，平均（23.42±2.38）岁，病程3～27年，平均（6.51±1.09）年。在这21例患者中，其病因是神经细胞变性及胶质增生的患者有10例，病因是微血管畸形的患者有2例，病因是脑软化灶的患者有1例，病因是海马硬化的患者有4例，病因是纤维结缔组织增生和瘢痕形成的患者有3例，病因是组织钙化的患者有1例。发作类型：单纯部分性发作患者7例，复杂部分性发作伴全身强直痉挛性发作的患者14例，其中发作先兆比较明显的有11例，主要的表现就是莫名的恐惧，出现视幻觉及突发性消化道恶心及呕吐等症状。另外，伴有少语、淡漠呆滞并且智力障碍的患者有7例，发作的时候容易激怒并且打人或者毁坏物体及乱跑的患者有3例。

由于本组患者的病程都在3年以上，所以经过系统药物的治疗器治疗效果会很差或者是后期无效，每个月都会有2次以上的癫痫发作现象。对于儿童患者来说，其IQ在70分以上，并没有比较严重的精神症状、痴呆或者发育迟缓等现象。

1.2 影像学检查

对本组中的每一位患者都实行头颅CT或者是MRI扫描，其结果是有8例患者为正常，有1例患者出现局限性脑软化灶现象，有4例患者出现局限性低密度或者异常的信号，增强没有见强化。另外，有2例患者为颞叶深部钙化，有2例患者为海马异常信号，有3例患者为脑血管造影，有1例发现较小微血管病变。

1.3 脑电图检查

在本组患者进行手术之前实行多次普通EEG检查及长程Video-EEG检查，其中，存在和影像学病灶部位相一致的局限性重度异常脑电活动的患者有15例，其具体的表现是阵发或者是散在棘波、尖波、尖慢综合波及异常Q波δ波等的波形；另外6例患者可以参照中～重度弥散性异常脑电图。

1.4 手术的实施方法

对这一组的患者全部都在气管插管加静脉复合麻醉下进行手术治疗，并结合手术之前各项检查结果来把癫痫灶的具体部位进行明确，并作相应大的骨瓣开颅，暴露出癫痫灶及其周围的皮质，这一组患者手术中都使用的是便携式数字化术中脑电图监测系统，把标记有序号的皮层电极放在预定的区域里，也就是癫痫灶，以及它周围的皮层表面，对异常脑电活动进行反复的探寻并实行准确的定位，一边描记一边切除，如果病灶进入到功能区，就应该把皮层的切除予以终止，对于颞叶内侧癫痫患者来说，要按照具体的情况来进行深部电极描记。按照不同的区域部位来选择不同的手术方式或者选择联合手术的方式，比如癫痫灶的切除术、前颞叶切除术、选择性杏仁核和海马切除术及功能区采用软膜下横纤维切断术等，等到手术完成之后，再次对他们进行皮层和深部脑电描记，一直到脑电图描记到满意为止。

2 结果

经过治疗之后，本组的21例癫痫患者中，术中皮层脑电图确定癫痫灶和术前检查确定的癫痫灶相一致的患者有19例，占总患者数90.5%；另外的2例患者可以看见比较广泛的异常癫痫波，占9.5%。

总体来说，本组患者的手术是比较顺利的，没有出现手术死亡的现象，术后随访10个月～3年，都进行了详细的随访记录及复诊记录，有11例患者在手术后没有癫痫发作，占52.4%；有4例患者在手术后仅仅只有先兆发作，占19.0%；有5例患者在手术后发作次数明显减少或者发作形式改变，占23.8%；有1例患者在手术后没有效果，占4.8%。另外，在所有的患者中，出现轻度面瘫的患者有1例，出现单上肢轻度感觉及运动障碍的患者也有1例，术后3个月进行了复查之后都恢复了正常，也没有出现远期的并发症。所有患者在手术后按照医生的叮嘱继续服用抗癫痫的药物，并按时复查脑电图，结合临床症状减少药量或者停止用药。

3 讨论

3.1 ECoG和深部EEG的适用证

对于癫痫外科治疗来说，不是每一个患癫痫的患者都是适合的，它主要是针对难治性癫痫、症状性部分癫痫的，并且要保证手术不损伤重要功能区。所谓难治性癫痫，它指的是癫痫的诊断分型正确，并经过正规的抗癫痫药物治疗不少于2年，但是却得不到控制的癫痫。

首先，ECoG主要适用证：皮层脑电图显示发作期及发作间期脑电异常，且位于一侧半球广大区域，必须要对皮层癫痫灶的部位进行精确确定的；皮层脑电图已经记录到了发作期及发作间期异常，必须要进一步对皮层癫痫灶的范围进行确定的；发作期及发作间期是新皮层的多灶性放电，必须要对原发灶进行确定的；在已经证实过的癫痫病灶的周围，要绘制出皮层的功能分布图来对切除的安全范围进行确定的。

其次，深部EEG主要适用证：皮层脑电图双额的及颞叶都具有独立的发作间期棘波，但是没能够得到较为明确的一侧起源的发放，必须要取得癫痫灶的侧向性的；皮层脑电图有一侧颞叶及其他部位程度相同的癫痫性发放，必须要对原发灶到底是位于颞叶还是位于颞叶之外进行确定的；皮层脑电图发现局限在一侧颞叶的发放，但是神经影像学及神经系统的检查却不能够对这一侧颞叶具有功能障碍或者功能降低给予证明，只是表明了癫痫放电可能是源自于侧颞，也可能源自于颞叶之外，必须要对病灶的确切部位进行确定的；必须要对颞叶病灶超出前颞切除术范围与否进行确定的。

3.2 使用ECoG和深部EEG监测联合的必要性

对癫痫灶进行定位的时候，依靠单一的方法来确定是不科学的，也是不合理的，只有把影像学检查和电生理学的检查进行联合，才能使得癫痫灶的定位具有更高的可靠性。同样的道理，如果仅仅只是把影像学检查出的病灶进行切除，也是不可能完全控制住癫痫的发作的，对于正常的或者是非特异性神经影像或者非局限性脑电图来讲，单独使用的话，对癫痫灶的定位诊断的意义是不大的。要想把手术的效果进行提高，使并发症得到减少，在手术中就不但应该用ECoG进行监测，还要用深部EEG进行监测，只有两者联合进行，才能够对癫痫灶进行确定，从而确定应该切除的范围，来为手术切除的彻底性提供保证。

3.3 使用ECoG和深部EEG监测的作用

在癫痫手术中ECoG和深部EEG监测使得头皮及颅骨等的不良传导介质的影响及肌电躯体活动等因素的干扰得到了有效的避免，不仅如此，它还能够直接对大脑皮质及深部脑组织的脑电活动进行记录。在开颅之后，能够确定发作期间癫痫样放电的存在与否及数量和范围。通过深部的电极描记，给手术切除范围的界定以及采用什么手术方式提供依据。另外，在非功能区能够把异常放电的脑组织予以广泛的切除，所以，按照ECoG及深部EEG的实时记录结果来对手术的方案进行调整。

3.4 对脑电图结果的解释

最好要把深部、皮层及头皮的电极同时进行记录，在发作期，脑电图可能出现的情况有以下几种：发作期局灶性放电比录像监测到的临床发作先出现或者是同时出现，并且监测到的发作是所监测患者的典型的表现，提示这一部位是发作的起源区；发放期的放电最先出现的部位是颞叶的1 ～ 2个相邻的电极上，等一段时间后又传导到其他的区域，那么，就可以把这一记录点作为是发作起源区；皮层电极所记录到的放电和深部电极同时出现，或者是先于深部电极出现，提示深部电极所在的部位不是发作的起源点，放电是由其他的部位传导而来的等。

3.5 术中皮层脑电图监测的局限性

对于术中皮层脑电图监测的局限性来讲，在手术中记录的时间最长只能够是几个小时，而且大多数都只是能够记录到发作间期的脑电活动；术中脑组织手术创伤能够使得背景脑电活动发生改变并且导致痫性放电；在发作间期所描记出来的棘波的速度、分布范围、数量及部位等也可能会随着颅内压力的改变，随着麻醉药物及用量的改变而产生变化；另外，麻醉机、高频电刀及吸引器等仪器也会在一定程度上对脑电活动产生干扰。

3.6 癫痫外科医生需注意的问题

有很大一部分的儿童部分性癫痫是良性的，比如儿童良性癫痫伴中央颞区棘波、常染色体显性异常夜间额叶癫痫及儿童良性枕叶癫痫等，这些儿童良性部分性癫痫所具有的共同特征：部分相关性症状，以部分性发作为主，大多数发作时间都是在睡眠期；发育正常，没有显著的智力缺陷；没有脑损伤的病史，神经系统的检查也是正常的，神经影像学没有出现结构异常现象；脑电图的背景活动正常，部位相关的局灶性放电大多数都是出现于睡眠中等。虽然，儿童良性部分性癫痫有比较明确的部位相关发作表现及局灶性脑电图放电，但是却没有手术相关的适用证，所以，应该要避免对其进行外科手术治疗。

总之，癫痫的治疗是一项系统的工程，必须要有神经内科、神经外科、神经心理学、精神科、电生理学及影像学专家之间进行共同的协作，才能够来对癫痫患者实行一项最好的治疗，如果在没有得到明确的定性及定位之前，就对患者进行手术，并且把癫痫手术的适用证进行随意的扩大等等的行为，都是对患者及其不负责任的行为。

对于难治性癫痫来讲，外科手术是一种比较有效的方法，术中皮层脑电监护系统能够指导医生对癫痫灶进行准确的定位，不仅能够有针对性的把癫痫灶切除，而且能够使得重要的神经功能区得到了最大限度的保护，从而使得手术的治疗效果得到了显著提高，使得术后的并发症减少。

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