董雪

（辽宁省营口市中医院血液透析科，辽宁营口115000）

维持性血液透析（MHD）患者高血压发生机制很多，但其最主要的三方面原因为水钠潴留、RAAS系统激活以及交感神经兴奋过度。此外，贫血、甲状旁腺功能亢进、自主神经病变、降压药物的使用、尿毒症毒素、促红素的使用等均可影响透析患者的血压[1]，其中50%以上患者高血压的原因为容量依赖性高血压。

美国ESRD人群已达30万，其中75%的血液透析（HD）患者合并高血压。国内大型调查显示，MHD患者高血压发生率为81.5%[2]。我国有学者报道，超过75%血液透析患者在接受降压药物治疗，但是血压控制并不乐观，仍有53%的患者透析前SBP≥150mmHg，17%的患者DBP≥90mmHg[3]。

心血管疾病是MHD患者的主要死亡原因，而高血压是ESRD患者发生心血管疾病的主要危险因素[4]。血液透析患者由于长期的高血压、贫血、甲状旁腺亢进、尿毒症毒素、铝中毒、酸中毒、动静脉内瘘及透析本身等因素，可以造成心脏微循环结构变化、冠状动脉储备功能降低、心肌间质纤维化，造成左室肥厚以及发生各种心律失常，甚至心力衰竭、心脏猝死。研究发现平均动脉压每升高10mmHg，左心室肥厚以及新生心脏疾病的发生率亦相应增加3.9%[5]。

目前K/DOQI推荐的目标值是透析前血压为140/90mmHg；英国肾脏病学会推荐的目标值是透析前血压为140/90mmHg，透析后血压为130/80mmHg。目前透析中心的标准血压测量方法是在患者透析前取坐位，在非造瘘侧上臂使用汞柱式血压计测量3次血压，取其平均值。即便如此，患者透析间期体重增加、发生睡眠窒息、伴发夜间高血压、不能同时测量两侧上肢的血压以及明显的“白大衣现象”等仍可造成患者在透析间期和透析期间血压较大的变化，可能提供完全不同的诊断和预后信息。ABPM是目前评价MHD患者高血压最为准确的方法。通常24h ABPM能较全面地监测患者24h的血压变化，尤其是能发现夜间血压的改变，而夜间收缩压和脉压的变化是心血管疾病危险的强预测因子。

患者体重稳定以及维持良好的体内钠平衡对于血压控制至关重要，因此要严格限制盐和水的摄入。透析间期体重增加在2.5～3.0kg之间比较理想，而实际中应根据患者的干体重以及患者透析并发症的情况而定。

调节透析液钠浓度可以减轻透析中的症状和控制血压。有研究结果显示，在同样低钠饮食的前提下，逐渐调低透析液钠浓度到预定值，可以取得控制高血压的良好疗效。对经HD超滤脱水达理想干体重后血压仍无明显降低者，采用降低透析液电导度（钠浓度）的办法取得了良好效果。

有20%～30%的肾衰患者因定期应用促红细胞生成素出现高血压或原有的高血压进一步恶化。其机制包括血液黏滞度增加、内皮素释放、神经体液调节系统的激活以及对肾脏阻力血管直接的血管加压效应。因此ESRD患者贫血没有必要完全彻底纠正，应定期测定血色素及红细胞压积，并注意观察口唇、指甲色泽以及血液透析管路内血液颜色，及时调整促红素用量，防止血色素过高引起血压升高。

降低透析液钙离子浓度有利于血压控制。血清离子钙浓度降低，钙内流减少，从而使心肌收缩力减少并降低外周血管阻力，还可以促进甲状旁腺分泌，而PTH血管扩张作用可以拮抗去甲肾上腺素和血管紧张素Ⅱ，从而降低血压[6]。

利尿剂很少应用于透析患者，对于有一定残余肾功能的患者，袢利尿剂有利于患者维持透析间期体重以及血压的控制。

最近一项研究显示，美国72%透析患者应用降压药，其中48%的患者应用钙离子通道阻滞剂、24%应用ACEI、21%的患者应用β受体阻滞剂。许多研究表明，ACEI/ARB以及β受体阻滞剂对MHD患者具有血压以外的心血管保护作用，可以控制平均动脉压，防止左室肥厚，显著降低透析患者的死亡率。因此强调MHD患者应使用ACEI/ARB或β受体阻滞剂以降低其心血管事件及病死率。但ACEI可以引起严重的高钾血症、增加对透析膜的过敏反应和加重贫血，限制了ACEI类药物在透析患者中的应用。

对顽固性和难以控制的伴高血压的透析患者应加用更强有力的降压药物，如血管扩张剂和α受体阻断剂。

总之，MHD患者高血压发生涉及众多机制，其中容量扩张是首要的原因，对患者进行反复教育和指导低盐饮食；控制透析间期体重增长；定期评估和调整干体重，是治疗MHD高血压的基本措施。此外还要注意与血钙、甲状旁腺激素水平及应用EPO治疗相关的因素。降压药的选用应考虑到对靶器官特别是心血管系统的保护，充分控制血压将有利于改善患者的预后。

[1]李世军，姚小丹.慢性肾功能不全高血压的发病机制[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2003，（2）：176-179.

[2]戴兵，梅长林.透析高血压发病机制及治疗进展[J].中国血液净化，2007，6（1）：5-7.

[3]王志刚.血液净化学[M].北京：科学技术出版社，2003：248-276.

[4]邓雪梅.个体化血液透析质量管理 [J].中国医药导报，2010，7（11）：123-124.

[5]Foley RN，Parfrey PS，Harnett JD，et al.Impact of hypertension on cardiomyopathy，morbidity and mortality in end stage renal disease[J]. Kidney Int，1996，49：1379-1385.

[6]孙鲁英，左力，王梅，等.不同钙离子浓度透析液对血液透析患者钙平衡及甲状旁腺素的影响[J].中华肾脏病杂志，2004，6（3）：210-213.