赵 敏 张福产 陈 岱

江苏省常州市中医医院肾内科，江苏常州 213000

尿路感染是由各种病原体侵及泌尿系统引起的疾病，简称尿感。属中医“热淋”“血淋”“劳淋”“腰痛”“虚劳”等范畴，阴虚湿热为基本病机，中医多以清热利湿，补肾通淋为法。笔者师从全国名老中医、第四批全国名中医经验继承指导老师张志坚，总结其多年临床经验，采用以整体调节脏腑功能，从三焦论治方法，选三仁汤为主方化裁治疗尿路感染，取得很好疗效。

1 临床资料

患者，女，42岁，2009年6月7日就诊，尿频、尿急、尿痛反复1个月，发热加重3 d。患者5月初因出差乘车憋尿后出现尿频、急、痛，腰痛乏力，自行配服“左氧氟沙星”，3 d后症情缓解。后每因劳累自觉腰酸，排尿欠爽。1周前月经结束后出现尿频、急、痛，未予重视，3 d劳累后伴发热、腰痛乏力。外院查尿常规：白细胞（++），红细胞（+），予“头孢曲松钠”静脉注射3 d后尿频、急、痛有缓解，但身困乏力，午后低热。故来就诊。刻下：尿频、急、不爽，口中黏腻，上腹部痞满，身困乏力，午后低热，腰酸不适，胃纳差，大便解而不爽，舌淡红，苔黄腻，脉濡。证属湿热郁滞，气机不畅；治拟清热利湿，调畅气机。临床应用三仁汤治疗如下：杏仁10 g，白蔻仁(后下)6 g，炒苡仁30 g，制半夏 10 g，制厚朴 10 g，淡竹叶 10 g，通草 6 g，六一散（包）15 g，炒车前子30 g，土茯苓30 g，凤尾草30 g，佩兰10 g，虎杖30 g，炒楂曲各10 g，生地10 g，炒枳壳10 g。7剂，水煎服，2次/d。

服用上方后患者尿频急不爽、发热止，上腹部痞满松，但觉排尿乏力，腰酸不耐久站，胃纳一般，舌红，苔白腻。原方去通草、六一散、炒车前子、凤尾草。加生黄芪20 g，杜仲10 g，怀牛膝15 g，鹿衔草15 g。共7剂，药后诸症均消。

2 讨论

三仁汤治疗头痛恶寒，身重胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已等方面有很多循证医学的依据。吴鞠通创立此方主治湿温初起，邪在气分、湿重于热，湿遏热伏之证[1]。其组方特点为：①开上、畅中、渗下，分利三焦，具有三焦同治之功，体现吴鞠通完善三焦分治的思想；②化湿为主，清热为辅；③清开上焦肺气，肺主一身之气，气化则湿亦化也。三仁汤一方合辛开、苦降、淡渗，具有驱湿邪功效 。辛开肺气宣达于上，芳化燥湿和降于中，甘淡渗湿利窍于下。三仁汤之组方具有“取轻清之品，走气道以除湿”特点，合众药之力，斡旋三焦，重在通行阳气，调整脏腑机能，增强抗病祛邪的能力而又以祛湿为核心，达到阳气敷布[2]。本方所主病证为：头痛恶寒，身重疼痛，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，舌白不渴，脉弦细而濡。临床上也多应用于湿温初起及暑温夹湿，湿甚热轻之病，湿热合邪邪存气分等证，在外感病中使用居多，如患者杂病起于内伤，有气机不畅、湿热阻滞等症状，也取得广泛疗效。

尿路感染临床分为急性和慢性两类。急性尿路感染起病急，以尿频、尿急、尿痛、发热恶寒伴腰痛、头昏、乏力、恶心等全身症状；慢性尿路感染多由急性转变而来，一般可无明显症状或常有低热、乏力、腰痛、尿频等症。其外因多为起居不慎，感受湿热毒邪，蕴滞下焦；内因则为正气虚损（肺、脾、肾功能不足），脏腑失调。发病或以内因为主，外因为主或内外合因。急性尿路感染多以外因为主，慢性迁延不愈多以内因为主，正虚外邪多为内外因结合引发，为慢性基础上急性发作。本病病变部位主要在肾与膀胱，但也涉及肺、脾、心等其他脏腑，其基本病机或为肾虚膀胱湿热蕴结，如《诸病源侯论·诸淋侯》载：“诸淋者由肾虚而膀胱热故也。”张老通过长期临床总结，认为本病急性期，初起邪实为主，正邪相搏，表现为一派湿热征象，病变部位主要在下焦、肾与膀胱；多数医家皆从肾与膀胱湿热辨证，治以清热利湿，较多使用苦寒之品，加之抗生素的广泛应用，导致较多病例于早期即出现身热不扬，乏力身困，胃脘痞闷，恶心欲吐，胃纳不香，尿频、尿急、排尿乏力不爽，渴不欲饮，舌苔白腻之症。乃为三焦气化不畅所致，下焦被湿热蕴结，与三仁汤证符合。故治疗应以宣畅三焦，清利湿热为治疗原则，而不是纯施渗利。方证相应，三仁汤较为符合急性尿路感染之病机。慢性期由于尿路感染久病不愈或反复发作，多涉及心、肺、脾等脏腑。正如《中藏经》已提及尿路感染为全身性的病证，“五脏不通，六腑不和，三焦痞涩，营卫耗失”等皆可导致。体内瘀滞湿邪热毒，必津液耗伤，正气亏损，临床上多表现为肾阴不足，脾肾两虚的证候。邪气郁闭与肺，则水道失于通调。胀满淋闭与脾，则小便短少，故文献中记载：“是知淋闭之征主于心（小肠）肾（膀胱），而实关于脾肺也。此外病机关系心肾者，为心肾不交，水火无制，清浊相干，热蓄下焦致膀胱里急，水道不通。是故慢性尿路感染系正气耗伤，脏腑功能失调，上、中、下三焦同病，其病机在于三焦之气化失常。也因为抗生素不良使用及多种耐药细菌存在，复杂性尿路感染及慢性迁延反复类型逐渐增多，张老认为需注重整体辨证，从三焦论治，综合调节脏腑功能，力求达到既消除病原微生物，又增强机体防御功能，减少复发。三仁汤组方则能体现治病求本，标本兼治的理念。谓：“气化则湿化，气行则湿亦行。肺气宣通则水道通调，湿从小便而去[3]。三仁汤中杏仁苦辛，清开上焦肺气，蔻仁芳香化湿，行气宽中，可宣畅中焦而和脾胃；苡仁淡渗利湿，以疏下焦，使湿热之邪从小便而去，共为军药。半夏、厚朴行气化湿，散结除满，合蔻仁以畅中和胃。竹叶、通草、滑石清热利湿，助苡仁渗利湿热。张老在临床诊治过程中，可根据具体病证及分类的不同、上中下三焦病位的偏重、寒热虚实情况的偏重等，灵活变通、巧妙化裁。急性发病者以三仁汤合八正散加减，有寒热表证者加柴胡、黄芩；湿重热轻者加藿香、砂仁、佩兰；热重于湿者加黄柏、龙胆草；排尿刺痛不爽者加龙葵、凤尾草、珍珠草、猫须草；合并有血尿者加仙鹤草、白茅根、藕节炭、大蓟、夏枯草。慢性尿路感染证情较复杂，多表现为虚实兼挟证，常表现为气阴两亏（因热盛或渗利太过伤及气阴），治以生脉饮、补中益气汤合三仁汤；无比山药丸合三仁汤可化裁脾肾阳虚者；知柏地黄汤合三仁汤可化裁肝肾阴亏者。在慢性期因其病机为邪少虚多，故治应扶正为主，三仁汤作为辅方。

结合现代药理研究，文小敏等[4]观察了三仁汤有对抗在湿热环境、肥甘饮食、病原微生物等复合因素特别是鼠伤寒杆菌的作用下所导致的淋巴细胞HSP70增强表达的作用，对湿热证、湿偏重证大鼠尿液中AQP2的降低有调节作用，能较好地恢复AQP2在机体内的含量至正常水平，具有调节免疫的作用，治疗尿路感染副作用小，效果显著，值得临床推广。

[1] 傅春梅.皮持衡运用三仁汤为主辨治慢性肾病经验[J].中医杂志，2010，51（11）：973-974.

[2] 庄鹤麟，徐愿.三仁汤治疗感染性疾病的研究[J].吉林中医药，2009，29（11）：985-986.

[3] 李飞.方剂学[M].上海：上海科学技术出版社，1988：256-257.

[4] 文小敏，廖荣鑫.三仁汤对脾胃湿热证大鼠模型血浆淋巴细胞HSP70表达的影响[J].湖南中医学院院报，2006，26（1）：11-12.